Dr.Fabiano Rebouças
RESUMO
Os autores descrevem a técnica da artroplastia total de substituição glenoumeral para o tratamento da artrose glenoumeral. Apresentam suas indicações e contra-indicações, a avaliação pré-operatória, os principais tempos cirúrgicos, a condução pós-operatória e as possíveis complicações do procedimento.
SUMMARY
Authors describe the technique of the total shoulder arthroplasty for the treatment of the shoulder’s osteoarthrytis. In this article, they present its indications and the surgery planning. The technique is described pass to pass, as well after cares and complications related to the technique presents itself.
INTRODUÇÃO
Artrose glenoumeral é o desgaste da superfície articular do úmero e da cavidade glenóide, com diminuição do espaço articular, formação de osteófitos, progressiva limitação dos movimentos e dor. Mais comum na população idosa, sua prevalência pode chegar a 20%. Quanto à etiologia, pode ser classificada em: primária ou secundária (a fatores congênitos, traumáticos, vasculares, degenerativos, metabólicos, sépticos ou inflamatórios); quanto à presença ou ausência de (sub)luxação, é classificada, respectivamente, em: concêntrica ou excêntrica.
O quadro clínico freqüentemente encontrado é: dor, perda progressiva da amplitude dos movimentos, atrofia muscular e crepitação óssea. A diminuição do espaço articular, esclerose do osso subcondral, osteófitos marginais, osteopenia, deformidade óssea e cistos subcondrais são os achados radiográficos. A ascensão da cabeça umeral e a diminuição do espaço subacromial são sinais radiográficos sugestivos da associação com a lesão do manguito rotador.
A primeira tentativa de substituir a articulação do ombro foi em 1893, pelo cirurgião francês Pean, para o tratamento de uma lesão tuberculosa. Em 1953, Neer introduziu um modelo de prótese para o tratamento de fraturas, com diâmetro de 44 milímetros da cabeça umeral (modelo Neer I), baseado em estudos em cadáveres.
Em 1973, Neer redesenhou o componente umeral, para que se encaixasse à cavidade glenóide. O novo componente umeral foi construído com dois tamanhos de cabeça e a haste foi afilada, para possibilitar a cimentação (modelo Neer II), e foi utilizado no tratamento da artrose glenoumeral.
Atualmente mesmo as próteses mais modernas ainda seguem os princípios anatômicos das próteses do Neer.
INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES
Indicamos a artroplastia total de substituição glenoumeral aos pacientes idosos e com baixa demanda funcional, com integridade dos músculos do manguito rotador e artrose concêntrica ou excêntrica. Nos pacientes jovens e ativos com artrose excêntrica. A presença de dor sem melhora com o tratamento conservador é o maior indicativo para artroplastia.
Contra-indicamos a artroplastia total de substituição glenoumeral aos pacientes que não apresentem dor, jovens e ativos com artrose concêntrica e sem acometimento da cavidade glenóide, pacientes com lesão maciça do manguito rotador, com infecção ativa, sem condições clínicas e/ou lesão neurológica do membro superior associada.
PLANEJAMENTO PRÉ-OPERATÒRIO
No planejamento cirúrgico devem ser realizadas: avaliação clínica geral do paciente, propedêutica do ombro, testes para a avaliação da integridade do manguito rotador e da amplitude de movimento. O estudo imagenológico é feito pelas radiografias (incidências frente verdadeiro, túnel do supraespinhal e axilar) e da ressonância magnética (avaliação do manguito rotador). A tomografia computadorizada é útil na avaliação da qualidade óssea da cavidade glenóide.
TÉCNICA CIRÚRGICA
O paciente é submetido à anestesia do tipo bloqueio regional e/ou geral e colocado em posição de cadeira de praia. Após anti-sepsia e assepsia de todo o membro, colocam-se os campos cirúrgicos de maneira que o braço fique livre para ser movimentado em várias posições. Realiza-se uma incisão cutânea a 1 centímetro lateral ao processo coracóide em direção à diáfise umeral, com aproximadamente 7 centímetros de comprimento (via deltopeitoral). O espaço entre os músculos deltóide e peitoral maior é acessado e a veia cefálica é afastada lateralmente, em conjunto com o músculo deltóide. Dependendo da retração do músculo peitoral maior, limitando a rotação externa, pode-se realizar sua tenotomia parcial. A fáscia clavipeitoral é aberta, afastando-se o tendão conjunto medialmente. Visibiliza-se e desinsere-se o músculo subescapular do tubérculo menor, em conjunto com a cápsula articular reparando-o com fios inabsorvíveis. A capsulotomia deve ser ampla o suficiente para permitir a luxação e exposição da cabeça umeral, com auxílio do afastador de Fukuda. Realiza-se a tenotomia do cabo longo do músculo bíceps braquial e ressecam-se os osteófitos da cabeça umeral com saca-bocado e/ou osteótomo. Posiciona-se o membro com 90 graus de flexão do cotovelo e 30º de rotação externa, estando o braço junto ao corpo. Com o auxílio do guia umeral, que orienta a angulação de corte, realiza-se a osteotomia da cabeça umeral com osteótomo ou serra elétrica. O corte deve coincidir com o colo anatômico do úmero. Fresa-se o canal medular e, com as próteses de prova, testam-se os tamanhos do componente umeral e da cabeça da prótese a serem usados. O diâmetro da cabeça umeral geralmente coincide com a medida da cabeça ressecada. Antes da cimentação, devem-se passar fios inabsorvíveis através do tubérculo menor, para a posterior reinserção do tendão do músculo subescapular. Coloca-se uma rolha óssea, preparada com a cabeça umeral ressecada, no canal medular, para evitar que o cimento ocupe a extensão distal do úmero. Lava-se o canal medular com soro fisiológico. O dreno de sucção, acoplado a uma sonda nasogástrica, é colocado dentro do canal medular para mantê-lo seco. O cimento é introduzido manualmente dentro do canal medular umeral, à medida que a sonda nasogástrica é retirada. Após preenchimento de todo o canal pelo cimento, o componente protético umeral é introduzido com seu guia até penetrar totalmente.
Visibiliza-se a glenóide utilizando-se afastador de Fukuda, garfos e/ou alavancas. Ressecam-se os osteófitos marginais e o labrum da glenóide. Fresa-se a cartilagem articular até a visibilização do osso subcondral. Orientado pelo guia, realizam-se três perfurações na cavidade glenóide. Escolhe-se o tamanho do componente glenoidal que será utilizado, com as próteses de teste. Lava-se a cavidade glenóide com soro fisiológico. Cimenta-se toda superfície glenoidal e insere-se o componente protético da glenóide.
Insere-se a prótese de teste da cabeça umeral, e realiza-se a redução observando-se a congruência e estabilidade entre os componentes. Coloca-se a cabeça protética definitiva escolhida e realiza-se nova redução. Após lavagem com soro fisiológico, reinsere-se o tendão do músculo subescapular conjuntamente à cápsula articular com os fios inabsorvíveis previamente transpassados no tubérculo menor. O cabo longo do bíceps pode ser incluído na sutura. Instala-se dreno de sucção e realiza-se o fechamento por planos.
CONDUTA PÓS-OPERATÓRIA E REABILITAÇÃO
O ombro é imobilizado com sacola tipo Velpeau e o dreno é retirado com 24 horas de pós-operatório. Durante as primeiras 6 semanas permitem-se apenas exercícios pendulares para o ombro e movimentos ativos para cotovelo, punho e mão. A partir da sexta semana de pós-operatório inicia-se um programa de exercícios para ganho de amplitude de movimento e, secundariamente, de força muscular.
COMPLICAÇÕES
As complicações imediatas possíveis são: infecção aguda (superficial ou profunda), lesão neurológica (nervo axilar e/ou musculocutâneo), trombose venosa profunda e luxação da prótese. As tardias são: soltura do componente umeral e/ou glenoidal, infecção e a limitação de movimentos.
RECOMENDAÇÕES
1. A tenotomia e a tenodese do cabo longo do músculo bíceps pode ser realizada se houver uma tendinose presente.
2. Pode-se realizar o alongamento do músculo subescapular e secção do ligamento córaco-umeral, para ganho da amplitude de rotação externa e melhor cobertura anterior da prótese.
3. A ressecção dos osteófitos da cabeça umeral é importante para correta angulação da osteotomia.
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