RESUMO
As fraturas do úmero proximal podem ser de tratamento conservador ou cirúrgico. Dentre os métodos cirúrgicos, temos : redução fechada e fixação com pinos ou hastes intramedulares travadas, redução aberta e fixação (com placas, pinos ou amarrilhos) e as artroplastias. Os autores apresentam a técnica de redução e fixação das fraturas do úmero proximal em duas partes (colo cirúrgico), com haste intramedular proximal travada.
Descritores: Fraturas do Úmero; Úmero/Cirurgia; Intramedular.
SUMMARY
Fractures of the proximal humerus may be treated by non-surgical or surgical methods. Among surgical methods, we have: closed reduction and fixation with pins or locked nails, open reduction and fixation (with plates, pins or bandages) and arthroplasties. The authors present a technique of closed reduction and fixation of the two parts proximal humeral fractures (surgical neck) with a proximal locked nail.
Key words: Humeral fractures; Humerus/Surgery; Intramedullary
INTRODUÇÃO
As fraturas do úmero proximal podem ser resultantes de trauma direto no ombro, ou queda com o apoio da mão ou cotovelo ao solo. Nos indivíduos jovens, geralmente o trauma é de alta energia, enquanto nos indivíduos idosos, com osteoporose, pode ser de baixa energia.
Codman(1), em 1934, dividiu o úmero proximal em 4 partes, ao longo das linhas epifisárias, consistindo em: cabeça, tubérculo maior, tubérculo menor e diáfise.
Neer(2), em 1970, classificou as fraturas do úmero proximal baseado na classificação anatômica de Codman. A identificação dos fragmentos é realizada através de radiografias do ombro nas seguintes posições: frente verdadeira, perfil de escápula e axilar (série trauma). Uma fratura deslocada poderá ser classificada em duas, três ou quatro partes. Um fragmento é considerado deslocado quando existir mais de 1cm de separação ou inclinação maior que 45 graus entre os fragmentos.
A maioria das fraturas do úmero proximal apresenta deslocamento mínimo, e pode ser tratada com imobilização temporária e exercícios precoces. O tratamento cirúrgico é a opção quando ocorre deslocamento primário entre os fragmentos, ou perda da redução. Vários métodos cirúrgicos têm sido propostos: redução fechada e pinos percutâneos ou haste intramedular travada, redução aberta e fixação com placas, pinos ou amarrilhos (sistema para-quedas)3 e as artroplastias.
Com o avanço tecnológico dos materiais, as cirurgias menos invasivas têm conseguido espaço dentre outras técnicas (4, 5, 6, 7, 8, 9,10).
INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES
Indicamos a fixação das fraturas do úmero proximal, com haste intramedular tipo PHN (Proximal Humeral Nail), para as fraturas em duas partes do colo cirúrgico (classificação de Neer)(2) com cominuição diafisária, em pacientes jovens (Figura 1).
Não indicamos esta cirurgia para as fraturas em duas partes (tubérculo maior, tubérculo menor, colo anatômico), fraturas em três ou quatro partes, infecção local ou sistêmica, e falta de condições clínicas do paciente.
PLANEJAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO
Realizamos o planejamento pré-operatório através de uma avaliação clínica e radiográfica do paciente. Solicitamos a série trauma (frente verdadeira, perfil de escápula e axilar) do ombro acometido, além de radiografias do lado contra-lateral para escolha da haste.
TÉCNICA CIRÚRGICA
O paciente é submetido à anestesia do tipo bloqueio regional e/ou geral, e colocado na posição de cadeira de praia, com o ombro levemente para fora da mesa. Faz-se assepsia de todo o membro, e colocam-se os campos cirúrgicos. Realiza-se uma incisão cutânea de aproximadamente 2cm sobre a região ântero-lateral do ombro, na projeção do tubérculo maior (sob visibilização fluoroscópica), e divulsionam-se o músculo deltóide e o manguito rotador. Com um punção canulado, perfura-se a região medial ao tubérculo maior. Avança-se o fio de Kirschner (guia) através da cabeça na direção do canal medular, conferindo-se a progressão através da fluoroscopia, nos planos frontal e sagital. Abre-se a região proximal do canal medular com o punção, usando o fio de Kirschner como guia (Figura 2).
A haste intramedular é, então, inserida manualmente através deste orifício, com movimentos rotatórios leves, sob controle fluoroscópico (Figura 3). Após a inserção da haste no fragmento proximal, reduz-se a fratura, e continua-se avançando a haste em direção ao canal medular distal, até que seu limite superior fique totalmente inserido abaixo do tubérculo maior (Figura 4).
Gira-se a haste aproximadamente 20 graus na direção posterior (acompanhando a retroversão da cabeça do úmero) para que a lâmina, quando colocada, fique no centro da cabeça. Faz-se uma incisão da pele na região da entrada da lâmina espiral, divulsionando o músculo deltóide com a cânula romba. Certifica-se, através da fluoroscopia, se a cânula está em contato com a cortical lateral do úmero. Retira-se o trocar e insere-se um fio de Kirschner 2.0 rosqueado até a cortical medial da cabeça umeral, sem perfurá-la (Figura 5). Através do fio de Kirschner, mede-se o tamanho da lâmina que será usada. Perfura-se a cortical lateral com uma broca canulada de 4,5 mm, e insere-se a lâmina espiral, usando o fio de Kirschner como guia. A lâmina deve estar paralela ao membro no início da entrada (Figura 6); com golpes de martelo, a lâmina roda automaticamente à medida que é inserida, sob controle da fluoroscopia. Ao final da sua introdução, a lâmina deverá ter rodado 90 graus (Figura 7).
Quando necessário, coloca-se um parafuso oblíquo na cabeça do úmero, de ínfero-lateral para súpero-medial, através do guia externo. Este parafuso não deve ser maior que 50 mm, para não entrar em contato com a lâmina espiral.
Confere-se a redução da fratura, realizando-se a compressão do foco quando necessário (sob controle fluoroscópico). Insere-se, então, a cânula para o parafuso de bloqueio distal, através do guia externo e da pele até a cortical lateral do úmero. Remove-se o trocar, e perfuram-se as corticais com uma broca de 3,2 mm. Mede-se o diâmetro do osso, e coloca-se um parafuso de 3,5 mm de tamanho correspondente (Figura 8). O último parafuso de bloqueio é colocado da mesma maneira, usando-se o último orifício do guia externo (Figura 9). Finalmente, coloca-se o parafuso de fechamento superior da haste (tampão), que pode ser escolhido de acordo com o tamanho necessário.
Realiza-se a sutura da pele e curativo, e coloca-se o membro em uma tipóia Velpeau.
PÓS-OPERATÓRIO
O paciente é mantido com uma tipóia Velpeau por aproximadamente seis semanas. No primeiro dia pós-operatório são orientados exercícios ativos para cotovelo, punho e mão, exercícios pendulares para o ombro, e exercícios isométricos para o braço. São solicitadas radiografias para o controle da redução e da consolidação.
Após seis semanas, o paciente é encaminhado para a fisioterapia, para ganho de arco de movimento e fortalecimento muscular do membro.
COMPLICAÇÕES
As possíveis complicações da cirurgia são: impacto subacromial da haste, lesão do manguito rotador, lesão nervosa (nervo axilar), pseudoartrose, consolidação viciosa e infecção superficial e profunda (11, 12, 13).
RECOMENDAÇÕES
Para evitar a lesão do nervo axilar e dos seus ramos, utiliza-se o guia da lâmina espiral e dos parafusos de bloqueio com um trocar rombo; usa-se o bisturi apenas para a pele.
Inserir a haste completamente no úmero, evitando que seu limite superior fique no espaço subacromial, causando impacto. Evitar, também, que a haste seja inserida demais, para que a lâmina não fique posicionada distalmente.
COMENTÁRIOS
Este método de redução e fixação tem como vantagens: não abrir o foco da fratura, não agredir o periósteo e partes moles, conferir boa estabilidade à fratura e ter pouco sangramento(6) (Figura 10).
As desvantagens são: custo elevado e necessidade do uso da fluoroscopia (irradiação).
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Codman EA. The Shoulder. Boston: T. Todd; 1934.
2. Neer CS. Displaced proximal humerus fractures. Part I. Classification and Evaluation. J Bone Joint Surg(A) 1970; 52: 1077- 89.
3. Menniti EL, Brasil Fº R, Filardi Fº CS, Baptista MV, Daher SS. Banda de tensão intramedular com parafusos em fratura do colo do úmero em duas e três partes: “sistema para-quedas”. Rev Bras Ortop 1997; 32: 713-17.
4. Bigliani LU, Flatow EL, Pollock RG. Fraturas do úmero proximal. In: Rockwwod CA Jr, Matsen III FA. Ombro. Rio de Janeiro: Revinter; 2002. p. 337-391.
5. Hawkins RJ, Kiefer GN. Internal fixation techniques for proximal humeral fractures. Clin Orthop 1987; 223: 77-85.
6. Lin J, Hou SM, Hang YS. Locked nailing for displaced surgical neck fractures of the humerus. J Trauma 1998; 45: 1051-7.
7. Riemer BL. Intramedullary nailing of the humerus. In: The Science and Practice of Intramedullary Nailing. Baltimore: Williams & Williams; 1996. p. 241-63.
8. Rüedi TP, Murphy, WM. Úmero proximal. In: Princípios AO do Tratamento de Fraturas. Porto Alegre: Artmed; 2002. p.271-289.
9. Stedtfeld HW, Attmanspacher W, Thaler K, Frosch B. Fixation of humeral head fractures with antegrade intramedullary nailing. Zentralbl Chir 2003; 128(1): 6-11.
10. Szyszkowitz R, Seggl W, Schleifer P, Cundy PJ. Proximal humeral fractures: management techniques and expected results. Clin Orthop 1993; 292: 13-25.
11. Bernard J, Charalambides C, Aderinto J, Mok D. Early failure of intramedullary nailing for proximal humeral fractures. Injury 2000; 31: 789-92.
12. Riemer BL, D’Ambrosia R. The risk of injury to the axillary nerve, artery, and vein from proximal locking screws of humeral intramedullary nail. Orthopedics 1992; 5: 697-99.
13. Blum J, Rommens PM. Proximal interlocking of humeral intramedullary nails and risk of axillary nerve injury. Unfallchirurg 2002; 105(1): 9-13.
