RESUMO
A maioria das fraturas diafisárias do úmero são de tratamento conservador, porém há situações em que se deve optar pelo tratamento cirúrgico. Os autores apresentam uma técnica minimamente invasiva para a fixação das fraturas diafisárias do úmero utilizando placa em ponte.
Descritores: Fraturas do Úmero / Cirurgia
SUMMARY
The greatest part of the shaft's fractures of the humeral are treated in a conservative way, but there are situations when we need to choice a surgical treatment. The authors relate a minimally invasive technique to fix fractures of the shaft of the humeral using bridge plate.
Keywords: Humeral Fractures / Surgery
INTRODUÇÃO
A diáfise do úmero consiste na área localizada entre a borda superior da inserção do músculo peitoral maior e a crista supracondilar. (1)
As fraturas da diáfise do úmero são aproximadamente 3% de todas as fraturas do corpo e representam cerca de 20% das fraturas do úmero em adultos. A maior parte das fraturas da diáfise umeral ocorrem em seu terço médio (60%), seguido pelos terços proximal (30%) e distal (10%). (1)
As fraturas diafisárias do úmero nos indivíduos idosos são resultantes na maioria das vezes de quedas da própria altura e na população mais jovem por traumas de alta energia, geralmente com fraturas associadas. (1)
A classificação mais utilizada para essas fraturas é a da AO/ASIF, a qual divide as fraturas em tipos A, B e C, correspondentes às fraturas simples, fraturas em cunha e fraturas complexas.(1)
Embora os métodos de tratamento conservador ofereçam normalmente bons resultados, em algumas situações o tratamento cirúrgico se torna necessário. (1,2) As indicações cirúrgicas podem ser absolutas (fratura associada à lesão vascular, fratura exposta, Hostein Lewis, interposição de partes moles, cotovelo flutuante, fratura patológica e politrauma) e relativas (bilateralidade, obesidade e fratura segmentar).(1,3,4)
Foram desenvolvidas várias técnicas de fixação dessas fraturas com a utilização de dispositivos intramedulares, placas com parafusos e fixadores externos.(1-5) A técnica da placa em ponte apresentada pelos autores tem como vantagens não violar o foco fraturário, ser minimamente invasiva, não agredir o manguito rotador e não utilizar fluoroscopia durante a cirurgia.(4)
INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES
A placa em ponte no úmero está indicada para as fraturas diafisárias do úmero em pacientes politraumatizados, fraturas cominuidas, cotovelo flutuante e fratura exposta até o grau III-A.(4)
Esta técnica está contra-indicada nas fraturas patológicas, fraturas expostas grau III-B e III-C, lesão associada do nervo radial e/ou plexo braquial e lesão vascular.(4)
PLANEJAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO
Solicita-se radiografias ântero-posterior e perfil do úmero, incluindo as articulações do cotovelo e ombro e radiografias do úmero contra-lateral para planejamento operatório. Utiliza-se template para mensurar o tamanho da placa e a quantidade de parafusos que serão utilizados.
TÉCNICA CIRÚRGICA
O paciente é submetido à anestesia do tipo bloqueio regional e/ou geral e é colocado em decúbito dorsal horizontal. Faz-se a assepsia de todo o membro, e colocam-se os campos cirúrgicos. Foram definidas três vias de acesso: uma proximal e duas distais, dependendo do nível da fratura.
O acesso proximal é feito entre os músculos bíceps braquial, medialmente, e o músculo deltóide lateral com 3,0 a 5,0 cm de comprimento. Para as fraturas do terço médio o acesso distal é feito entre os músculos bíceps e o braquial abaixo do foco. O músculo braquial é dividido longitudinalmente para expor a face anterior do úmero. Nas fraturas do terço distal utiliza-se a via descrita por Kocher para abordar a coluna lateral do úmero, com dissecção sub-periostal da crista supra-epicondilar lateral do úmero e afastamento conjunto dos músculos braquioestiloradial, extensor longo radial do carpo e do nervo radial anteriormente.
Para fraturas do terço médio, utilizam-se placas retas DCP estreitas de grandes fragmentos, em geral com doze furos, que não precisam ser moldadas, já que a face anterior do úmero é plana. A placa é introduzida de proximal para distal. Fixando-se o último parafuso distal, deixando-o relativamente frouxo para a placa poder adaptar-se sobre o osso. Em seguida com abdução ou adução corrige-se o desvio em varo ou valgo do úmero colocando-se o primeiro parafuso proximal. Segue-se então, com a colocação dos demais parafusos (no mínimo dois em cada fragmento e preferencialmente em furos alternados).
Para as fraturas distais utiliza-se a mesma placa, que pode ser moldada na sua porção distal para adaptar-se na coluna lateral do úmero, evitando-se o bloqueio da fossa coronóide ou olecraneana. Nestas fraturas a placa pode ser introduzida de distal para proximal, a fim de se evitar o falso trajeto e lesão do nervo radial na sua porção distal que, nesta via, encontra-se anteriormente a placa.
O fechamento da ferida é realizado por planos e não há a necessidade do uso de dreno de aspiração, nem de imobilização externa. A fluoroscopia ou a radiografia intra-operatória é uma opção do cirurgião no caso de dúvida quanto à redução e/ou colocação dos parafusos.
PÓS-OPERATÓRIO
O ombro é mantido em tipóia tipo Velpeau por aproximadamente 6 semanas.
No primeiro pós-operatório é orientado ao paciente que realize movimentação ativa e passiva do ombro e cotovelo.
Os pontos de sutura da pele são retirados geralmente na segunda semana de pós-operatório.
COMPLICAÇÕES
As possíveis complicações cirúrgicas são: infecção, pseudartrose, consolidação viciosa e lesões nervosas. (4-6)
RECOMENDAÇÕES
-Fixar a fratura com o braço em 60 a 90 graus de abdução.
-Evitar manipulações e afastamentos traumáticos.
-A placa deve ser fixada na face anterior do úmero.
COMENTÁRIOS
Essa nova técnica aumenta as opções cirúrgicas das fraturas diafisárias do úmero com a vantagem de ser minimamente invasiva, não violar o foco de fratura e não utilizar fluoroscopia durante a cirurgia.
Agradecimento
Agradecemos o professor Dr. Bruno Livani pela colaboração na realização desse artigo.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Gregory PR. Fraturas da Diáfise do Úmero. In: Rockwood CA Jr, Green DP. Fraturas em Adultos. Vol:1, 5o edição. São Paulo: Manole; 2006. p. 973-996.
2. Koch PP, Gross DFL, Gerber C. The results of functional (Sarmiento) bracing of humeral shaft fractures. J Shoulder and Elbow Surg. 2002; 11:143-150.
3. Ruedi T, Moshfegh A, Pfeiffer KM, Allgower M . Fresh fractures of the shaft of the humerus. Conservative or operative treatment? Reconstr Surg Traumat. 14:65-74.
4. Livani B, Belangero W D. Osteossíntese de fratura diafisária do úmero com placa em ponte: apresentação e descrição da técnica. Acta ortop bras. 2004; 12: 113-117.
5. Dykes DC, Kyle RF, Andrew H. Operative Treatment of Humeral Shaft Fractures: Plates Versus Nails. Tech in Shoulder and Elbow Surgery. 2001; 2: 194-209.
6. Gerber A, Marti R, Jupiter J. Surgical management of diaphyseal humeral nonunion after intramedullary nailing: Wave-plate fixation and autologous bone grafting without nail removal. J of Shoulder and Elbow Surg. 2003; 12: 309-313.
