Avaliação de técnica cirúrgica para o tratamento das fraturas distais da clavícula tipo IIB de Craig
Assessment of surgical technique for treatment of distal clavicle fractures Craig type IIB
Dr.Fabiano Rebouças
RESUMO
As fraturas da clavícula distal tipo IIB de Craig estão associadas com alta incidência de retardo de consolidação e pseudo-artrose. Diversos autores têm recomendado redução aberta e fixação interna usando vários métodos. As fraturas foram tratadas cirurgicamente com uma técnica que consiste no uso de âncoras implantadas na base do processo coracóide. Os autores apresentam uma série de dez casos avaliados prospectivamente pelo sistema de avaliação funcional da UCLA. Os pacientes foram acompanhados por um período médio de 32,4 meses. A idade variou de 14 a 70 anos. A consolidação foi obtida em 100% dos pacientes, sendo sete casos classificados como excelentes, dois como bons e um como ruim. Concluímos que este método apresenta-se como uma alternativa cirúrgica eficaz para o tratamento das fraturas instáveis da clavícula distal.
Unitermos - clavícula, cirurgia, fixação de fraturas, métodos, procedimentos ortopédicos.
ABSTRACT
The Craig type IIB distal clavicle fractures are associated with a high incidence of delayed and non union. Many authors recommend primary open reduction and internal fixation using various methods. The surgical treatment was performed with a new technique that include suture anchor placement to the coracoid process. The authors report a prospective ten case series evaluated by UCLA functional scores. The patients were observed with a mean follow up period of 32,4 months. The age range 14 to 70 years old. The union was observed in 100% of cases. Overall, seven cases were classified as excellent, two as good and one as bad. We concluded that this method is a useful surgical alternative for instable clavicle distal fracture.
Key words- clavicle, surgery, fracture fixation, methods, orthopedic procedures.
INTRODUÇÃO
A clavícula é o primeiro osso do corpo humano a ossificar, iniciando na 5a semana de gestação e completando este processo por volta dos 22 aos 25 anos. É o único osso longo com ossificação intramenbranosa sem passar por um estágio cartilaginoso. (1)
As funções biomecânicas da clavícula são: manutenção do comprimento entre a cintura escapular e o esterno, proporcionando uma distância funcional ideal para os músculos toracoumerais; suspensão do ombro através de fatores estáticos (ligamentos acromioclaviculares e coracoclaviculares) e dinâmicos (músculos trapézio e deltóide). (1)
As fraturas da clavícula correspondem a 4% das fraturas do adulto. (2,3) O mecanismo de lesão mais comum é o trauma direto na face lateral do ombro, na direção ântero-inferior, decorrente de queda da própria altura. (1) Em 75% dos casos a fratura localiza-se no terço médio, 15% a 20% no terço distal e 5% no terço proximal. (1)
A classificação mais utilizada é a de Neer (2,4) a qual divide a clavícula em: terço médio (grupo I), terço lateral (grupo II) e terço medial (grupo III). Craig (5) subdividiu o grupo II em cinco tipos (figura 1):
Tipo I: fratura interligamentar (entre os ligamentos trapezóide e conóide) com desvio mínimo.
Tipo II: fratura medial aos ligamentos coracoclaviculares, sendo a IIA- quando os ligamentos trapezóide e conóide estão íntegros e IIB-quando o ligamento conóide está rompido e o trapezóide integro.
Tipo III: fratura com acometimento da superfície articular acromioclavicular.
Tipo IV: avulsão periosteal, mais comum em crianças.
Tipo V: fraturas cominutas.
As fraturas tipo IIB de Craig são consideradas instáveis, pois perdem sua inserção ligamentar entre o coracóide e o fragmento proximal da clavícula. Nestes casos, quando tratados conservadoramente, a incidência de retardo de consolidação e/ou não consolidação é de 30 a 40%. (1-4)
São descritas várias técnicas para o tratamento cirúrgico das fraturas da clavícula distal: cerclagens, osteossínteses com fios de Kirschner e fixação com placas.
O objetivo do estudo é avaliar os resultados obtidos com uma técnica cirúrgica, que utiliza âncoras fixadas na base do processo coracóide, para as fraturas do tipo IIB do grupo II de Craig.
Método
No período de julho de 2002 a agosto de 2004 foram tratados cirurgicamente 10 pacientes com fratura da clavícula distal do tipo IIB de Craig. A idade média dos pacientes variou de 14 a 70 anos (média de 32,6 anos), sendo cinco (50%) do sexo masculino e cinco (50%) do sexo feminino. O membro dominante foi acometido em quatro (40%) dos pacientes e o seguimento pós-operatório mínimo foi de 24 meses (média de 32,4 meses). O intervalo entre o trauma e o tratamento cirúrgico variou de 4 a 15 dias (média de 8,5 dias).
Os implantes utilizados foram âncoras inabsorvíveis de 5 mm com dois fios inabsorvíveis 2.0 ( Fastin RC® / Ethibond ® ).
Os pacientes foram examinados quanto à integridade neurovascular e lesões associadas. A queda da própria altura com trauma direto no ombro foi o mecanismo responsável por 40% das fraturas (quatro pacientes). Em 50% dos casos (cinco pacientes) as fraturas ocorreram por trauma de alta energia (três acidentes automobilísticos, um acidente motociclístico e um atropelamento), 10% (um paciente) por trauma durante a atividade esportiva. Quatro pacientes (40%) apresentavam outras lesões músculo-esqueléticas. A avaliação radiográfica pré-operatória foi realizada com as incidências Zanca (figura 2), perfil e axilar.
O paciente é submetido à anestesia do tipo regional e/ou geral e colocado em posição de “cadeira de praia”. Faz-se assepsia de todo o membro e colocam-se os campos cirúrgicos. A incisão cutânea é realizada de forma longitudinal, tipo “golpe de sabre” na região supraclavicular, medindo aproximadamente 4 cm (figura 3). É importante que a incisão seja feita lateral ao foco da fratura, para facilitar a exposição do fragmento distal e da base do processo coracóide. Faz-se a abertura da fáscia deltotrapezoidal e exposição do foco da fratura.
É realizada dissecação através do foco da fratura com acesso à base do processo coracóide. A face dorsal do processo coracóide é bem demarcada posteriormente por uma margem que se estende à fossa supraespinhal. O ponto ideal para inserção das âncoras fica localizado 5-10 mm anterior à margem (figura 4).
Após a colocação das âncoras são realizados dois orifícios com broca de 2 mm na clavícula: o primeiro no fragmento proximal e o segundo no fragmento distal à fratura. Os fios das âncoras são passados por estes orifícios, de modo que ao serem tensionados, observa-se a redução da fratura (figura 5). Sutura-se a fáscia deltotrapezoidal, o subcutâneo e a pele. Tipóia tipo Velpeau é colocada após o término do procedimento.
Resultados
A avaliação clínica dos resultados foi feita utilizando o sistema de pontos definido pela Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA) modificado por Ellman e Kay. (6) Para mensurar os graus de amplitude articular, utilizamos o método descrito pela Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos. (7)
A consolidação das fraturas ocorreu em 100% dos pacientes, comprovada clínica e radiograficamente(figura 6), variando de 8 a 12 semanas, média de 8,6 semanas (tabela 1).
De acordo com o sistema de pontos da UCLA, em 70% dos pacientes foi obtido resultado excelente (sete casos); em 20% bom (dois casos) e em 10% ruim (um caso) (tabela 1).
A elevação ativa após a consolidação variou de 100° a 180° (média de 168°), a rotação lateral de 40° a 75° (média de 65°), a rotação medial de L1 a T6 (tabela 1).
Discussão
A baixa incidência das fraturas da clavícula distal do tipo IIB de Craig e a falta de documentação dos resultados das várias técnicas existentes contribuem para manutenção da diversidade de métodos. Estas técnicas incluem o uso de fios de Kirshner (8-10), placas (11), parafusos (12,13), enxerto Dacron (14), fitas de Mersilene (15), âncoras e fios de cerclagem. Nos casos crônicos pode-se ainda associar a transferência do ligamento coracoacromial e ressecção da clavícula distal segundo Weaver and Dunn. (16,17)
As técnicas de fixação que usam placas, bandas de tensão com fios de Kirshner e fios de cerclagem requerem uma ampla exposição com desvascularização dos fragmentos. As fixações rígidas entre a clavícula e o processo coracóide ou entre o acrômio e a clavícula, podem falhar com quebra do material, devido à interferência com os movimentos normais de rotação da clavícula em relação ao processo coracóide e ao acrômio. Conforme Cadden e col. (18) é necessária a retirada do material de síntese antes que a amplitude total de movimentos seja permitida. Uma nova cirurgia sob anestesia geral trás riscos adicionais ao paciente. Existe ainda o maior risco para o desenvolvimento de “stress-shielding” quando se realiza fixações rígidas com o aumento do índice de fraturas. (19)
As técnicas que utilizam a laçada do processo coracóide com fita Dacron (14) ou Mersilene (15), tentam mimetizar os ligamentos coracoclaviculares, porém exigem uma ampla exposição com risco de lesões neurovasculares.
A utilização das âncoras possibilita um melhor posicionamento com menor exposição em relação às fitas. A técnica avaliada exige que o cirurgião esteja habituado com a anatomia local, otimizando o posicionamento do implante.
O uso de fios transarticulares leva a 10% de osteoartrite na articulação acromioclavicular. A incidência desta complicação aumenta quando é utilizado fio de maior diâmetro. (20) A técnica apresentada não envolve exposição da articulação acromioclavicular, portanto diminuindo o risco de osteoartrite secundária ao procedimento. A utilização de fios de Kirshner pode estar associada com migração, que pode ser fatal conforme observaram Leppilati (21) e Rockwood. (22).
A infecção é uma complicação mais freqüente nas técnicas que envolvem uma ampla exposição. (23, 24) A aplicação da âncora exige acesso ao foco de fratura e base do processo coracóide pela via ilustrada (figura 2) que resulta em dissecação mínima e pequeno tempo cirúrgico. Nenhum caso de infecção superficial ou profunda foi registrado no estudo.
Na casuística observada os melhores resultados foram obtidos nos indivíduos jovens, em idade produtiva e que puderam retornar as atividades laborativas sem restrições após três meses da cirurgia. O resultado considerado ruim segundo os critérios da UCLA, ocorreu secundariamente a uma capsulite adesiva, estando a paciente em tratamento fisioterápico, com melhora na amplitude de movimentos e satisfeita com o procedimento.
Conclusão
Concluímos que a técnica avaliada é um método seguro e eficaz no tratamento das fraturas do terço distal da clavícula tipo IIB de Craig, tendo como desvantagem o aumento do custo com uso dos implantes.
Referências Bibliográficas
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