Trabalhos e Pesquisas - Ombro e Cotovelo

As lesões do músculo subescapular são comuns na prática ortopédica, e dentre as lesões do manguito rotador, são as que causam maiores déficits funcionais no ombro. Estas lesões podem tornar-se irreparáveis cirurgicamente, principalmente nos casos traumáticos crônicos. Nestes casos o procedimento cirúrgico mais utilizado, para restaurar o equilíbrio horizontal da articulação, é a transferência do músculo peitoral maior. A literatura consultada demonstrou variações técnicas nesta cirurgia: transferência muscular total ou parcial, sob ou sobre o tendão conjunto e qual porção muscular a ser transferida (clavicular ou esternal). O objetivo deste estudo foi revisar a literatura médica ortopédica, para avaliação das variações técnicas da cirurgia que são mais utilizadas, com seus respectivos resultados.

Palavras-chave                                                                                                              

Bainha Rotadora. Músculos Peitorais. Transferência Tendinosa. Síndrome de Colisão do Ombro.

 

Abstract

Lesions of the subscapularis muscle are commonly seen in the orthopedic practice and, of all lesions of the rotator cuff, are the ones that cause the worst functional deficit of the shoulder. These lesions can become surgically unrepairable, specially in chronic traumatic cases. The most commonly used surgical procedure to restore horizontal stability is the pectoralis major muscle transfer. Literature demonstrates several surgical variations for this procedure, total or partial muscle transfer, transfer over or under the conjoined tendon, or what muscle portion to be transfer (clavicle or sternal). The objective of this assessment was to revise the orthopedic literature, to evaluate the most utilized surgical technique variations and their results.

 

Keywords

Rotator Cuff. Pectoralis Muscles. Tendon Transfer. Shoulder Impingement Syndrome.

 

Introdução

O músculo peitoral maior tem a função de adução, flexão e rotação medial do ombro. Possui formato triangular e origina-se da superfície anterior do terço médio da clavícula, esterno (superfície anterior), desde as cartilagens da 2ª à 7ª costela e aponeurose do músculo oblíquo externo. Insere-se no úmero lateralmente e sobre o tendão do músculo bíceps braquial. Os dois ventres musculares primários, porção clavicular e esternal, são separados por um septo intermuscular, que é mais distinto lateralmente, perto da junção musculotendínea.^(1,2,3) Seu tendão apresenta média de 80,8mm de comprimento e 6,1mm de largura, e divide-se em 2 camadas: a lâmina anterior que forma a parte terminal da cabeça clavicular, e a lâmina posterior que origina-se da cabeça esternal. Existe ainda uma variante (terceira camada): uma lâmina abdominal, mais medial, que forma-se da aponeurose do músculo oblíquo externo. As porções anterior e posterior fundem-se em um tendão, que rotaciona 180° em seu eixo longitudinal, antes de inserir-se no úmero, levando a porção esternal a inserir-se posterossuperiormente às fibras claviculares. Alguns estudos, em cadáveres, descrevem a impossibilidade de diferenciação dessas camadas músculotendíneas, em sua região insercional no úmero. ^(1,4)

O suprimento sanguíneo, do músculo peitoral maior, é realizado por três ramos da artéria subclávia: toracoacromial (principal), torácica superior e torácica lateral. A artéria toracoacromial segue medialmente para divisão muscular, enquanto a artéria torácica lateral atravessa o septo muscular, aproximadamente 8,5cm medial à inserção umeral. A artéria torácica superior passa anteromedial à margem superior do músculo peitoral maior, em direção a parede torácica. ^(1,2) Sua inervação tem origem distinta para cada ventre muscular: a porção lateral (C5, C6) tem origem no fascículo lateral do plexo braquial, segue medial ao peitoral menor e entra na porção clavicular superior ao septo intermuscular; a inervação da porção medial inicia no ramo terminal do fascículo medial (C8, T1), e na maioria das vezes segue através do músculo peitoral menor (nas variações seguem lateral a este), antes de entrar na superfície inferior do seu ventre muscular. O nervo peitoral medial segue lateral à artéria torácica, e pode ter risco de lesão durante a divisão das duas porções musculares. ⁽¹⁾

O músculo subescapular é o mais forte do manguito rotador e participa na estabilização da articulação glenoumeral. Sua insuficiência, seja por ruptura tendinosa, lesão muscular ou neurológica, leva ao desequilíbrio horizontal das forças que agem na cabeça umeral, com importante limitação funcional e dor.⁽⁵⁾ Este desequilíbrio pode ocasionar ainda a ascensão da cabeça umeral, subluxação anterior e instabilidade glenoumeral. ^(1,6,7) Nos casos de lesões isoladas (ou associadas à lesão do músculo supraespinhal) e irreparáveis, em pacientes jovens ativos, a transferência do tendão do músculo peitoral maior, associada a tenotomia e tenodese do cabo longo do músculo bíceps braquial, pode ser uma boa opção cirúrgica. ^(1,8)

A técnica de transferência do músculo peitoral maior foi inicialmente descrita por Wirth e Rockwood, em 1997, para lesões irreparáveis do músculo subescapular. Em seguida, Resch et al descreveram a transferência, dos dois terços superiores do tendão do músculo peitoral maior, sob o tendão conjunto. Essa técnica foi posteriormente modificada, com a transferência total do músculo peitoral maior, sob o tendão conjunto. Warner et al, para evitar a lesão do nervo musculocutâneo e melhorar o vetor de força muscular, descreveram a transferência apenas da porção esternal do músculo peitoral maior, sob a porção clavicular e sobre o tendão conjunto. ⁽²⁾

A literatura consultada demonstrou variações na técnica de transferência do músculo peitoral maior, utilizadas nos casos de lesões irreparáveis do músculo subescapular: transferência muscular total ou parcial, sob ou sobre o tendão conjunto e qual porção muscular a ser transferida (esternal ou clavicular). O objetivo deste estudo foi revisar a literatura médica ortopédica, para avaliação das variações técnicas cirúrgicas que são mais utilizadas, com seus respectivos resultados.

 

Materiais e métodos

Foi realizada revisão da literatura médica ortopédica na base de dados da Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), Medline, PubMed, Cochrane Library e Google Scholar, publicados de 2000 a 2015, a partir das seguintes combinações de busca: transferência peitoral maior, lesão subescapular. Os estudos foram selecionados com direcionamento para os assuntos: transferência do músculo peitoral maior e lesão do músculo subescapular, descritos na língua inglesa e portuguesa.

 

Resultados

Valenti et al., em estudo prospectivo, compararam a transferência da porção clavicular ou esternal do músculo peitoral maior, sob o tendão conjunto, em 15 pacientes que possuíam lesão irreparável do músculo subescapular. Desses pacientes, 8 foram submetidos a transferência da porção clavicular e 7 da porção esternal. Após um seguimento médio de 24 meses, o autor não encontrou diferenças estatísticas entre as duas técnicas cirúrgicas, e consideraram ambas adequadas para melhora da dor e função do ombro. ⁽⁹⁾

Resch et al. realizaram a transferência do músculo peitoral maior em 12 pacientes, com idade média de 65 anos, e obtiveram, em todos pacientes, melhora da dor e função do ombro, segundo avaliação pelas escalas de Constant e Murley. Os autores recomendaram transferir 50% do músculo peitoral maior, para pacientes com lesão isolada do músculo subescapular, e 2/3 para lesões do músculo subescapular e supraespinhal associadas. Foi transferida a porção clavicular do músculo peitoral maior, pois a porção esternal, segundo os autores, comprometeria o suprimento vascular deste músculo. Segundo suas explicações, a porção clavicular possui uma ramificação segmentar da artéria toracoacromial, que seria responsável por manter o suprimento sanguíneo nas transferências. Optaram ainda pela transposição do músculo peitoral maior sob o tendão conjunto, devido a duas vantagens biomecânicas principais: interposição de tecido mole entre o processo coracóide e a cabeça umeral (com diminuição do atrito ósseo e consequente melhora da dor) e melhora da estabilidade horizontal do ombro, pois o tendão transferido ficaria em posição mais anatômica, atuando em um vetor de força mais semelhante ao do músculo subescapular. ⁽⁷⁾

Vidil et al. trataram 5 pacientes, com idade média de 54 anos (45-71 anos), que possuíam lesão irreparável do músculo subescapular. Quatro desses pacientes fizeram acromioplastia prévia, sendo dois submetidos ao concomitante reparo da lesão do manguito rotador. Um paciente possuía artroplastia umeral com lesão do músculo subescapular associada. A transferência foi realizada utilizando-se a porção clavicular do músculo peitoral maior, inserida na tuberosidade menor com pontos transósseos. O tempo de seguimento médio foi de 19 meses, para avaliação clínica e radiológica. Os autores concluíram que esse método pode proporcionar melhora da dor e da estabilidade anterior. Avaliaram ainda que a melhora da subluxação anterior da cabeça umeral, poderia ainda evitar degeneração secundária da articulação glenoumeral. ⁽¹⁰⁾

Jost et al. realizaram 30 transferências musculares do músculo peitoral maior em lesões do manguito rotador, sendo 12 com lesão do músculo subescapular isolada, 13 com lesão do músculo subescapular associada à lesão do músculo supraespinhal e 5 com lesão do músculo subescapular, supraespinhal e infraespinhal. As cirurgias foram realizadas com a transferência de todo tendão do músculo peitoral maior, sobre o tendão conjunto e fixado com âncoras medialmente à tuberosidade maior. Os autores observaram que, a subluxação superior da cabeça umeral não era restaurada, mas o resultado clínico pós-operatório era satisfatório, com melhora da dor, provavelmente pela melhora do equilíbrio horizontal da articulação. Os resultados foram melhores em pacientes com lesão isolada do músculo subescapular ou associada ao músculo supraespinhal, quando comparadas as lesões associadas ao músculo infraespinhal. ⁽¹¹⁾

Jennings et al. realizaram estudo anatômico de 22 cadáveres, com dissecção da inserção do músculo peitoral maior, avaliando-se a possibilidade de identificar suas porções esternal e clavicular. Os autores concluíram que, em todos os casos, foi possível identificar e separar as duas porções musculares, sendo que a transferência da porção esternal, poderia gerar um vetor de força mais similar a do músculo subescapular. Os autores concluíram ainda que, as divisões das duas porções musculares, seria um passo cirúrgico seguro e efetivo de ser realizado. ⁽¹²⁾

Hackl et al., em suas casuísticas, não fizeram distinção entre as duas porções do músculo peitoral maior, e utilizaram de 50% a 2/3 do tendão do músculo peitoral maior, para transferências em lesões irreparáveis do músculo subescapular. A técnica cirúrgica utilizada foi a transferência sob o tendão conjunto, realizando-se fixação umeral com suturas transósseas na tuberosidade menor, com 30 graus de rotação externa, para diminuir a tensão no momento da sutura. Seguindo a escala de Constant, os autores observaram que a pontuação melhorou de 35 pontos no pré-operatório, para 68 pontos no pós-operatório. Observaram ainda que, apesar da melhora clínica, a força de rotação interna do ombro não era restituída. ⁽⁶⁾

Elhassan et al. compararam a transferência da porção esternal do músculo peitoral maior, sobre o tendão conjunto, em três grupos de pacientes com lesão irreparável do músculo subescapular: grupo 1, com 11 pacientes submetidos previamente a cirurgia aberta para o tratamento de instabilidade glenoumeral anterior; grupo 2, com 8 pacientes submetidos previamente a artroplastia total ou parcial do ombro, por fratura , osteoartrose ou necrose avascular; grupo 3, com 11 pacientes submetidos previamente a tentativa de reparo artroscópico de lesão maciça do manguito rotador. Os autores observaram resultado fraco apenas no grupo 2 (pós-artroplastia), provavelmente devido a subluxação protética associada. Nos grupos 1 e 3, observaram melhora da dor e da avaliação subjetiva de cada paciente, com diferença estatisticamente significativa quando comparada à avaliação pré-operatória. ⁽¹³⁾

Nelson et al. concluíram, em sua revisão bibliográfica, que as falhas das cirurgias de transferência do músculo peitoral maior, geralmente estavam relacionadas à instabilidade anterossuperior, associada à lesão maciça do manguito rotador ou artroplastia prévia. Esses pacientes, obtiveram menor alívio da dor e resultados funcionais pouco satisfatórios, semelhantes aos resultados encontrados por Elhassan et al. ^(1,13)

Gibon et al. realizaram, em estudo de 10 cadáveres, a transferência do músculo peitoral maior em lesões irreparáveis do músculo subescapular, pela técnica artroscópica. A técnica cirúrgica consistiu em realizar uma pequena incisão, com cerca de 4.7cm, para desinserir o tendão do músculo peitoral maior do úmero. A seguir iniciava-se o procedimento artroscópico, com a introdução da óptica pelo portal posterior. Um portal anteroinferior era realizado no intervalo rotador para dissecção do processo coracóide, e outro anterossuperior, anteriormente ao cabo longo do bíceps, para remover o remanescente do tendão do músculo subescapular da tuberosidade menor. O próximo passo cirúrgico consistiu na transposição do tendão do músculo peitoral maior sob o tendão conjunto e posterior fixação com 2 âncoras metálicas na tuberosidade menor. O autor sugeriu que essa técnica pode ser factível, e que apesar de difícil e de análise preliminar em cadáveres, pode ser promissora, com todas as vantagens da artroscopia do ombro. ⁽¹⁴⁾

Shinn et al. realizaram revisão sistemática de 8 artigos, sobre transferência do músculo peitoral maior, para lesões irreparáveis do músculo subescapular. Em cinco deles, a técnica cirúrgica era descrita pela técnica de Resch, em que 50% a 2/3 do tendão do músculo peitoral maior era utilizado na transferência da porção clavicular, sob o tendão conjunto. Dois estudos transferiram o músculo peitoral maior superficialmente ao tendão conjunto. Um dos estudos não descreveu a técnica utilizada. Foi observado que a transferência muscular sob o tendão conjunto, obteve maior média ponderada pelo escore de Constant (63.0±4.0), quando comparada à transferência sobre o tendão conjunto (57.3±7.0) (p<0.001). Concluíram que, embora ocorresse pequena diferença estatística, seria improvável uma diferença clínica entre os grupos. A lesão do nervo musculocutâneo, também não obteve diferença estatística entre os métodos. Os autores observaram ainda que ocorria a melhora da função, força e dor, após a transferência do músculo peitoral maior, em pacientes com lesões irreparáveis do músculo subescapular, independente dos métodos utilizados. ^(15,7)

Lederer et al. avaliaram a transferência do músculo peitoral maior, sob o tendão conjunto, com e sem enxerto ósseo retirado da inserção umeral. Os autores compararam os dois grupos pelo escore de Constant e por imagens de ressonância magnética. Observaram que não houve diferenças estatísticas entre as duas técnicas, com bons e excelentes resultados em ambos os procedimentos. ⁽¹⁶⁾

Gavriilidis et al. realizaram a transferência da porção clavicular do músculo peitoral maior, sob o tendão conjunto, em 15 pacientes com lesão anterossuperior do manguito rotador, envolvendo os músculos subescapular e supraespinhal. As suturas foram realizadas na tuberosidade menor e na região anterior da tuberosidade maior. O seguimento médio pós-operatório foi de 37 meses, sendo usadas as escalas de Constant e Murley para avaliação. Os autores concluíram que a técnica obtinha bons resultados, com melhora da dor e restauração parcial da amplitude de movimento do ombro. Concluíram ainda que esta técnica cirúrgica, poderia ser utilizada também, em lesões anterossuperiores do manguito rotador. ⁽⁸⁾

Ruiz-Iban et al. encontraram poucas evidências biomecânicas, sobre a superioridade da transferência do músculo peitoral maior sob o tendão conjunto, quando comparada à técnica de transferência sobre o tendão conjunto. Observaram que, em alguns pacientes, esse tipo de técnica não seria seguro, pois nem sempre o espaço entre o tendão conjunto e o nervo musculocutâneo seria suficiente. O autor sugeriu ainda que, a transferência da porção esternal do músculo peitoral maior seria mais indicada, por possuir orientação das fibras musculares mais anatômica e similar ao do músculo subescapular. Observou que, em relação a melhor localização de inserção tendínea no úmero, a melhor técnica, também por ser mais anatômica, era medial a goteira bicipital. ⁽¹⁷⁾

 

Discussão

As lesões do músculo subescapular causam o desequilíbrio horizontal das forças que agem na cabeça umeral e consequente limitação funcional e dor no ombro. ^(1,5,7) Em casos de lesões irreparáveis de pacientes jovens e ativos, a transferência do músculo peitoral é a técnica mais utilizada, segundo a literatura consultada, com bons resultados. ^(1,2,6-18)

Em relação a porção ideal do músculo peitoral maior a ser utilizada na transferência, porção esternal ou clavicular, foram encontrados estudos defendendo ambas técnicas, com vantagens e desvantagens particulares. Os autores que defendem a utilização da porção esternal, valorizam principalmente a orientação das fibras musculares, por serem mais similares às do musculo subescapular, e portanto com um vetor de força mais anatômico. ^(12,13,17) A transferência da porção clavicular é defendida, principalmente, pela maior segurança da manutenção da vascularização do ventre muscular. ^(7,8,10)

Em relação a quantidade do músculo peitoral maior a ser transferido, existe discordância na literatura, que varia de acordo com a técnica utilizada: sob ou sobre o tendão conjunto. No caso da transferência sobre o tendão conjunto, existe tendência de utilizar-se maior quantidade muscular, enquanto na opção sob o tendão conjunto, menor quantidade, afim de evitar-se a compressão do nervo musculocutâneo. A transferência sob o tendão conjunto, teria o benefício de restauração mais anatômica do vetor de força muscular, porém com a desvantagem de maior risco de lesão nervosa. A maioria dos estudos consultados mostraram preferência pela técnica de transferência sob o tendão conjunto, devido a vantagem biomecânica, porém, não foi demonstrado superioridade estatística de uma técnica em relação a outra. ^{(6-9,13,15-18)}

 

Conclusões

Existe consenso da literatura médica consultada, a respeito dos benefícios da cirurgia de transferência do músculo peitoral maior para lesões irreparáveis do músculo subescapular, mas não em relação às variações técnicas: transferência muscular total ou parcial, sob ou sobre o tendão conjunto e qual porção muscular a ser transferida (clavicular ou esternal).

 

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

 

Referências Bibliográficas

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