Resumo
Objetivo
Avaliar a evolução do resultado funcional da hemiartroplastia CTA® no tratamento cirúrgico da artropatia degenerativa do manguito rotador com um seguimento médio de 5,4 anos.
Métodos
Foram reavaliados 18 pacientes submetidos à artroplastia parcial CTA® para o tratamento da artropatia degenerativa do manguito rotador entre abril de 2007 e junho de 2009, com seguimento mínimo e médio de 4,6 anos e 5,4 anos, respectivamente. Foram usados parâmetros pré e pós‐operatórios de funcionalidade e satisfação dos pacientes (escala funcional da Universidade da Califórnia em Los Angeles [UCLA]). Todos os pacientes fizeram tratamento conservador prévio por seis meses e foram submetidos ao tratamento cirúrgico na ausência de resultado satisfatório. Foram excluídos pacientes com cirurgia prévia no ombro, pseudoparalisia, insuficiência do arco coracoacromial (tipo 2 B da classificação de Seebauer), lesão neurológica ou insuficiência do músculo deltoide e do músculo subescapular.
Resultados
Com um seguimento médio de 5,4 anos, 14 pacientes se consideravam satisfeitos com a cirurgia (78%). A amplitude de movimento articular melhorou na elevação ativa média e variou de 55,8° no pré‐operatório para 82° no pós‐operatório. A rotação externa média melhorou de em média 18,9° no pré‐operatório para 27,3° no pós‐operatório. A média da rotação medial manteve‐se no nível da terceira vértebra lombar. O escore UCLA médio, após seguimento médio de 5,4 anos, foi de 23,94 e melhorou em comparação com as médias pré‐operatória e do primeiro ano pós‐operatório.
Conclusão
Os resultados funcionais da hemiartroplastia CTA® no tratamento da artropatia do manguito rotador em pacientes selecionados mantiveram‐se satisfatórios após um seguimento médio de 5,4 anos.
Abstract
Objective
To evaluate the evolution of the functional results from CTA® hemiarthroplasty for surgically treating degenerative arthropathy of the rotator cuff, with a mean follow‐up of 5.4 years.
Methods
Eighteen patients who underwent CTA® partial arthroplasty to treat degenerative arthropathy of the rotator cuff between April 2007 and June 2009 were reevaluated, with minimum and mean follow‐ups of 4.6 years and 5.4 years respectively. Pre and postoperative parameters for functionality and patient satisfaction were used (functional scale of the University of California in Los Angeles, UCLA). All the patients underwent prior conservative treatment for six months and underwent surgical treatment because of the absence of satisfactory results. Patients were excluded if they presented any of the following: previous shoulder surgery; pseudoparalysis; insufficiency of the coracoacromial arch (type 2 B in Seebauer's classification); neurological lesions; or insufficiency of the deltoid muscle and the subscapularis muscle.
Results
With a mean follow‐up of 5.4 years, 14 patients considered that they were satisfied with the surgery (78%); the mean range of joint motion for active elevation improved from 55.8 degrees before the operation to 82.0 degrees after the operation; the mean external rotation improved from 18.9 degrees before the operation to 27.3 degrees after the operation; and the mean medial rotation remained at the level of the third lumbar vertebra. The mean UCLA score after the mean follow‐up of 5.4 years was 23.94 and this was an improvement in comparison with the preoperative mean and the mean one year after the operation.
Conclusion
The functional results from CTA® hemiarthroplasty for treating rotator cuff arthroplasthy in selected patients remained satisfactory after a mean follow‐up of 5.4 years.
Palavras‐chave
Artroplastia de substituição; Ombro; Manguito rotador
Keywords
Replacement arthroplasty; Shoulder; Rotator cuff
Introdução
Robert Adams, em 1857, foi o primeiro autor a descrever os achados clínicos da artropatia do manguito rotador. Halverson et al.,1 em 1981, descreveram o “ombro de Milwaukee”, em que cristais de fosfato de cálcio, como hidroxiapatita, estavam envolvidos em uma reação celular com liberação de colagenases e destruição articular. Porém foi Neer, em 1977, quem primeiro empregou o termo “artropatia do manguito rotador” em trabalho publicado em 1983.2 Neer acreditava que a lesão extensa do manguito rotador era a causa da artropatia e apresentou a hipótese de que tal patologia seria resultado de fatores mecânicos, como a instabilidade ântero‐superior, e fatores nutricionais, como a perda do espaço articular fechado, com prejuízo para a difusão de nutrientes para a superfície articular. A ruptura da circulação óssea que se dá pelo manguito rotador também contribui para o prejuízo metabólico da cabeça umeral. O resultado final dessas alterações mecânicas e metabólicas, associados à osteopenia pelo desuso da articulação glenoumeral devido à dor, é o colapso da articulação glenoumeral.1, 2, 3 and 4
Mais recentemente, em 1997, Collins e Harryman5 sintetizaram as duas teorias e formularam a hipótese de que a migração cranial da cabeça umeral, resultante da perda da estabilidade proporcionada pelo manguito rotador, leva a um contato anormal glenoumeral e à formação de debris na articulação e desenvolve uma cascata inflamatória pelos cristais de fosfato de cálcio liberados.
A incidência da lesão do manguito rotador aumenta com a idade; é relativamente rara antes dos 40 anos, aumenta na quinta e na sexta décadas e continua a aumentar a partir da sétima década de vida. Muitos casos não apresentam sintomas e aproximadamente 50% das pessoas com mais de 80 anos podem ter lesão assintomática do manguito rotador.6 and 7
A artropatia do manguito rotador afeta principalmente o idoso do sexo feminino em seu lado dominante e desencadeia sintomatologia crônica, como dor progressiva, que piora à noite e com as atividades que solicitam o ombro. Outros sintomas incluem fraqueza e dificuldade de elevar o braço e ocasionam limitação funcional. O exame físico revela sinais de lesão extensa do manguito rotador, como atrofia dos músculos supraespinal e infraespinal.2, 8, 9 and 10
As radiografias evidenciam artrose glenoumeral, com o deslocamento cranial da cabeça umeral, que pode ocasionar um contato anormal entre essa e o arco coracoacromial e levar ao “arredondamento” do tubérculo maior (“femoralização”) e à erosão côncava do arco coracoacromial (“acetabulização”). Hamada et al.,11 com radiografias na incidência ântero‐posterior (AP), descreveram a evolução natural da lesão extensa do manguito rotador com o desenvolvimento da artropatia degenerativa e propuseram uma classificação em cinco estágios evolutivos que, no entanto, não orientam a terapêutica.
Seebauer12 desenvolveu uma classificação biomecânica, funcional e morfológica, que apresenta relevância terapêutica e analisa a integridade dos estabilizadores anteriores do ombro e do arco coracoacromial, a presença de estabilidade dinâmica e a migração superior da cabeça umeral. Exames adicionais, como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, não são necessários para o diagnóstico da artropatia do manguito rotador, porém ajudam na avaliação pré‐operatória para analisar o estoque ósseo e as condições do manguito rotador, como a degeneração gordurosa.12, 13 and 14
O tratamento da artropatia do manguito rotador deve ser iniciado por métodos não cirúrgicos, como modificação das atividades, medicações analgésicas e/ou anti‐inflamatórias e infiltração de corticosteroide subacromial.6 and 15
O tratamento cirúrgico é indicado para os pacientes que não respondem ao tratamento conservador. Procedimentos como a artroplastia de ressecção da cabeça umeral e a artrodese glenoumeral são considerados de salvação, em pacientes com múltiplas falhas cirúrgicas, deficiência do músculo deltoide e infecção. Artroscopia para desbridamento, tenotomia do bíceps e tuberculoplastia pode ser feita, particularmente em pacientes idosos e com baixa demanda funcional. A artroplastia convencional total do ombro é atualmente contraindicada em pacientes com artropatia do manguito rotador devido ao alto índice de soltura do componente glenoidal. As opções atuais de artroplastia de substituição para artroplastia do manguito rotador são a artroplastia parcial não convencional (CTA®) e a prótese reversa.3, 16, 17 and 18
A artroplastia parcial CTA® apresenta uma extensão lateral com cobertura do tubérculo maior e produz melhor contato e articulação com o arco coracoacromial (Figura 1 and Figura 2). A prótese reversa baseia‐se nos conceitos de Gramont et al.,19 de mudança do centro de rotação para medial e distal, com ganho na função do músculo deltoide. Esse princípio melhorou a estabilidade do implante e a amplitude dos movimentos. Apesar dos bons resultados da prótese reversa, é um procedimento tecnicamente mais complexo e com maiores taxas de complicações (5% a 33%). A hemiartroplastia CTA®, em pacientes selecionados, apresenta bons resultados, com menor incidência de complicações comparada à prótese reversa.3, 20, 21, 22, 23 and 24
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Figura 1.
Prótese CTA com sua extensão lateral, foto intraoperatória do autor.
Figure options
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Figura 2.
Prótese CTA, radiografia pós‐operatória do autor.
Figure options
O paciente candidato à hemiartroplastia CTA® deve ter ausência de pseudoparalisia, apresentar arco coracoacromial que mantenha uma relativa cinemática da articulação do ombro, sem escape ântero‐superior (tipos IA, IB e IIA de Seebauer), ausência de cirurgia prévia com ressecção do arco coracoacromial, motor funcionante (deltoide íntegro) e músculo subescapular suficiente.3, 25, 26, 27 and 28
O objetivo deste trabalho foi avaliar a evolução do resultado funcional da artropatia parcial CTA® no tratamento cirúrgico da artropatia degenerativa do manguito rotador após seguimento médio de 5,4 anos.
Métodos
Entre dezembro de 2006 e junho de 2009, 23 ombros de 23 pacientes foram submetidos à artroplastia parcial CTA® para o tratamento da artropatia do manguito rotador. Durante um seguimento médio de 1,6 ano houve melhoria dos parâmetros clínicos e do escore UCLA, conforme o artigo de Brasil Filho et al.14 Esses pacientes foram avaliados prospectivamente no presente estudo após um seguimento médio de 5,4 anos.
Dos 23 pacientes incluídos no primeiro estudo, três foram excluídos do presente trabalho por falecimento e dois pacientes por perda de seguimento, o que resultou em 18 pacientes (tabela 1). Dentre esses, está incluso um paciente que evoluiu com infecção pós‐operatória tardia e necessitou de cirurgia de retirada da prótese.
Tabela 1.
Dados dos pacientes
Pac Sexo Tempo da cirurgia (anos) Idade Lado UCLA Antes UCLA um ano UCLA final Elev/ R. Ext/ R. Med. Pré‐op Elev / R. Ext / R. Med. Pós‐op
1 M 6,7 86 D 1+2+1+3+0 = 7 10+4+1+3+0 = 18 10+4+2+2+0= 18 30 / 10 / L2 40 / 10 / L2
2 M 6,6 69 D 2+2+2+3+0 = 9 8+4+3+3+5 = 23 10+10+5+4+5=34 80 / 40 / L3 120 / 50 / L2
3 M 6,5 79 ND 2+4+3+3+0 = 12 8+6+3+3+5 = 25 8+8+4+3+5 = 28 54 / 0 / T11 130 / 10 / T8
4 F 6,0 89 D 2+4+3+2+0 = 11 8+6+3+3+5 = 22 8+6+3+3+5 = 25 40 / 10 / L1 56 / 10 / L1
5 F 5,8 67 ND 2+2+1+3+0 = 8 10+6+2+3+5 = 26 10+8+2+2+5=27 50 / 20 / T12 70 / 40 / T11
6 F 5,7 88 D 2+2+0+3+0 = 7 8+6+2+4+0 = 20 8+6+3+3+0=20 68 / 24 / T12 80 / 30 / T12
7 F 5,5 77 D 2+4+1+2+0 = 9 8+4+1+3+5 = 21 10+4+0+2+5 = 21 12 / 10 / L5 20 / 20 / L3
8 F 5,4 81 D 2+2+2+3+0 = 9 8+8+3+4+5 = 28 8+6+3+3+5 = 25 60 / 40 / L1 110 / 44 / L1
9 F 5,2 73 D 2+2+1+3+0 = 8 4+4+3+3+0=14 2+4+3+3+0 =12 62 / 10 / L1 90 / 20 / L2
10 F 5,1 84 D 2+2+2+2+0 = 8 4+6+3+2+0 = 25 6+4+3+4+0 = 17 60 / 20 / T11 70 / 20 / T10
11 F 5,0 78 D 2+4+3+2+0 = 11 6+8+5+4+5 = 28 6+8+5+4+5 = 28 70 / 20 / L2 120 / 36 / L2
12 F 4,9 72 ND 2+2+0+2+0 = 6 8+4+2+3+5 = 22 8+8+3+4+5=28 56 / 40 / L3 70 / 44 / L2
13 F 4,7 70 ND 2+4+3+2+0 = 11 8+6+2+3+5 = 24 8+6+2+3+5 = 24 50 / 16 / L1 60 / 30 / T12
14 F 4,6 74 D 2+2+2+3+0 = 9 4+4+3+4+5 = 20 8+8+5+4+5 = 30 60 / 10 / T10 110 / 20 / T8
15 F 4,6 83 D 2+2+1+3+0 = 8 6+4+2+3+5 = 18 6+4+3+3+5 =21 52 / 10 / Trocanter 70 / 26 / Sacro
16 F 4,6 81 D 2+4+3+2+0 = 11 8+8+4+4+5 = 29 8+6+4+4+5 = 27 70 / 10 / T10 120 / 22 / T8
17 F 5,2 87 D 1+2+3+3+0 = 9 6+4+3+3+5 = 21 6+4+3+3+5 = 21 40 / 20 / L3 60 / 30 / L3
18 F 6,0 66 ND 2+2+2+3+0 =9 8+4+3+4+5 = 24 8+6+2+4+5 = 25 90 / 30 / L5 80 / 30 / L5
M, masculino; F, feminino; D, lado dominante; ND, lado não dominante; Elev, elevação; R. Ext, rotação externa; R. Medial, rotação medial; UCLA, University of California, Los Angeles.
Table options
Todos os pacientes foram operados pela mesma equipe cirúrgica (do Grupo de Ombro e Cotovelo do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo). A via de acesso foi a delto‐peitoral.
O tempo de seguimento pós‐operatório variou entre 4,6 e 6,7 anos, com média de 5,4. A média de idade foi de 78 anos. O membro dominante foi acometido em 13 pacientes (72,2%).
A classificação usada foi a de Seebauer.12 No estágio IA, a cabeça está centrada na glenoide; no IB, a cabeça migra medialmente e há o pinçamento do espaço glenoumeral; no IIA, a cabeça umeral migra superiormente, mas é estabilizada pelo arco coracoacromial, que permanece íntegro; e no IIB, a cabeça umeral migra ântero‐superiormente, por insuficiência do arco coracoacromial.
Dos 18 pacientes incluídos neste estudo, três foram classificados pré‐operatoriamente em Seebauer lA, sete em lB e oito em llA.
Critérios de inclusão: pacientes sintomáticos classificados como Seebauer lA, lB e llA que não melhoraram com tratamento conservador por, no mínimo, seis meses. Critérios de exclusão: pacientes que melhoraram com tratamento clínico, cirurgias prévias ou lesão neurológica no membro acometido, artropatias classificadas como Seebauer llB e insuficiência do músculo deltoide e do músculo subescapular.
Na avaliação dos resultados foi usada a escala funcional da Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA) modificada por Ellman e Kay29 e na avaliação da satisfação foram usados critérios de Neer. Para aferir a amplitude de movimentos usou‐se o método da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos e para a comparação dos resultados do escore da UCLA e da amplitude de movimentos foi usado o teste não paramétrico de Friedman.27, 28, 29 and 30
A significância estatística das diferenças das médias entre as variáveis quantitativas foram verificadas por meio do teste t de Student pareado e as diferenças das variâncias foram verificadas por meio na análise da variância (Anova). A normalidade das variáveis foi testada pelo teste de Shapiro Wilk. Todas as análises foram feitas com nível de significância de 5%. Os resultados com valor de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Sempre se consideraram hipóteses opcionais bicaudais.
As informações coletadas formaram um banco de dados desenvolvido no programa Excel® for Windows e a análise estatística foi feita com os softwares Stata® 11 SE e SPSS® 16.0.
Resultados
Com um seguimento médio de 5,4 anos, 14 pacientes se consideravam satisfeitos com a cirurgia (78%). Dos quatro insatisfeitos, três queixavam‐se da ausência de ganho de amplitude de movimentos, porém relatavam melhora da dor em relação ao pré‐operatório. Para um paciente a insatisfação devia‐se principalmente à dor (fig. 3).
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Figura 3.
Distribuição dos pacientes, segundo nível de satisfação após a cirurgia.
Figure options
Com relação à amplitude de movimento articular com seguimento médio de 5,4 anos, identificou‐se melhora na elevação ativa média, com variação de 55,8° no pré‐operatório para 82° no pós‐operatório. A rotação externa média melhorou de, em média, 18,9° no pré‐operatório para 27,3° no pós‐operatório (fig. 4). A média da rotação medial manteve‐se no nível da terceira vértebra lombar.
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Figura 4.
Comparação da média dos ângulos de elevação e rotação externa – pré e pós‐operatória.
Figure options
O escore UCLA médio, após seguimento médio de 5,4 anos, foi de 23,94 e melhorou significativamente em comparação com a média pré‐operatória de nove (p < 0,001) e obteve uma pequena melhora em relação à média do primeiro ano de pós‐operatório de 22,39, porém sem significância estatística. A média da dor foi de 7,67, com variação de 2 a 10; de função foi de 6,11, com variação de 4 a 10; da flexão ativa foi de 3,06, com variação de 0 a 5; da força de flexão anterior foi de 3,22, com variação de 2 a 4; e a da satisfação foi de 3,89, com variação de zero a 5. Houve melhora, com significância estatística, em todos os critérios de avaliação do escore UCLA (tabela 2 e fig. 5).
Tabela 2.
Valores de p para as variáveis do escore da UCLA nas comparações de pré‐operatório, avaliação com um ano de seguimento e avaliação final
Variáveis Antes da cirurgia
Um ano
Aval final
p
Média (DP) Min ‐ Máx Média (DP) Min ‐ Máx Média (DP) Min ‐ Máx
Dor 1,89 (0,32) 1 ‐ 2 7,22 (1,83) 4 ‐ 10 7,67 (1,97) 2 ‐ 10 <0,001
Função 2,67 (0,97) 2 ‐ 4 5,33 (1,53) 4 ‐ 8 6,11 (1,88) 4 ‐ 10 <0,001
Flexão ativa 1,83 (1,04) 0 ‐ 3 2,67 (0,97) 1 ‐ 5 3,06 (1,26) 0 ‐ 5 <0,001
Força flexão 2,61 (0,50) 2 ‐ 3 3,28 (0,57) 2 ‐ 4 3,22 (0,73) 2 ‐ 4 0,003
Satisfação 0,00 (0,00) 0 ‐ 0 3,89 (2,14) 0 ‐ 5 3,89 (2,14) 0 ‐5 <0,001
Escore UCLA 9,00 (1,64) 6 ‐ 12 22,39 (4,23) 14 ‐ 29 23,94 (5,30) 12 ‐ 34 <0,001
Table options
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Figura 5.
Comparação do escore UCLA antes das cirurgias, após um ano e na avaliação final.
Figure options
Houve melhora significativa entre as avaliações pré e pós‐operatórias, tanto com 1 ano de cirurgia, quanto no final do segmento. Porém, se forem observadas as avaliações pós‐operatórias com médias de 1 ano e de 5,4 anos de segmento, não houve alterações estatisticamente significativas (tabela 3).
Tabela 3.
Valores de p para as variáveis do escore da UCLA em momentos isolados
Dor Função Flexão ativa Força da flexão Satisfação Escore UCLA
Pre op. × um ano p < 0,001 p < 0,001 p < 0,002 p < 0,002 p < 0,001 p < 0,001
Pre op. × Aval. final p < 0,001 p < 0,001 p < 0,003 p < 0,005 p < 0,001 p < 0,001
um ano × Aval. final p = 0,157 p = 0,448 p = 0,207 p = 1,00 p = 1,00 p = 0,303
Table options
Discussão
A artropatia parcial CTA® para o tratamento da artropatia do manguito rotador é um procedimento relativamente recente, com poucos trabalhos disponíveis na literatura, sobretudo com seguimento de longo prazo.3, 31 and 32
Vitotsky et al.,13 em seu estudo com seguimento médio de 32 meses e mínimo de dois anos com 60 pacientes submetidos a artroplastia parcial CTA®, incluindo pacientes Seebauer IA, IB e IIA, obtiveram 89% de resultados satisfatórios, com melhora média de 22° de rotação externa e de 60° na flexão. Em nossa casuística, após seguimento mínimo de 4,6 anos e médio de 5,4 anos em 18 artroplastias parciais tipo CTA® em 18 pacientes, a média de satisfação obtida foi de 78%, com melhora média da elevação de 55,8° para 82° e da rotação externa de 18,9° para 27,3°. Assim como em nosso estudo, Vitotsky et al.13 não incluíram pacientes Seebauer IIB.
Goldberg et al.,18 em um seguimento médio de 3,7 anos, obtiveram 78% de satisfação, com melhora média de 33° da elevação e de 23° na rotação externa com o uso de hemiartroplastia convencional. Os pacientes com elevação mínima de 90° obtiveram os melhores resultados.
Zuckerman et al.,26 em estudo com média de seguimento de 28,2 meses em 15 casos de hemiartroplastia, obtiveram em média melhora de 17° na elevação e 14° na rotação lateral. O índice de satisfação dos pacientes foi de 87% e o escore da UCLA melhorou de 11 para 22 pontos.
Checchia et al.,33 após seguimento médio de 69 meses de 11 pacientes com hemiartroplastia para a artropatia do manguito rotador, obtiveram índice de melhora da dor de 81,8%, resultados satisfatórios em 54% e UCLA médio de 22,7 pontos. Os autores observaram fatores associados à evolução insatisfatória, como cirurgia prévia no ombro com o comprometimento do arco coracoacromial e lesão prévia do músculo deltoide. Em nossa casuística foram excluídos pacientes com cirurgia prévia do ombro e pacientes classificados como Seebauer IIB.
Em nosso estudo, os pacientes que tinham como principal sintoma pré‐operatório a limitação dos movimentos apresentaram resultados insatisfatórios após a cirurgia, com três dos quatro pacientes insatisfeitos relatando essa queixa, o que está em conformidade com trabalho de Nam et al.34
O escore funcional da UCLA, por meio da avaliação da dor, função, flexão ativa, força de flexão anterior e satisfação, melhorou de pobre (média de 9 pontos) no pré‐operatório para razoável, após seguimento de um ano e de 5,4 anos (média de 22,39 e 23,94 pontos respectivamente), o que confirmou a hemiartroplastia como um boa opção para o tratamento cirúrgico da artropatia do manguito rotador em pacientes selecionados. Houve melhoria estatisticamente significativa do UCLA em relação ao pré‐operatório e não ocorreu o mesmo entre o pós‐operatório médio de um ano e 5,4 anos, com pequena diferença nos resultados, o que pode ser entendido como uma manutenção dos resultados positivos da prótese no pós‐operatório nesse período.
Como se trata de um procedimento cirúrgico indicado para pacientes idosos, um dos fatores que dificultaram a execução deste trabalho foi a reavaliação de todos os pacientes a longo prazo, por óbito ou perda do seguimento.
Conclusão
Os resultados funcionais da artroplastia parcial não convencional CTA® no tratamento da artropatia do manguito rotador em pacientes selecionados mantiveram‐se satisfatórios após um seguimento médio de 5,4 anos.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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☆
Trabalho desenvolvido no Grupo de Ombro e Cotovelo do Hospital do Servidor Público Estadual, São Paulo, SP, Brasil.
