Dr.Fabiano Rebouças
RESUMO
O manguito rotador é freqüentemente acometido por patologias traumáticas e degenerativas levando a dor e limitações importantes. Os autores apresentam as indicações do tratamento cirúrgico e a técnica passo a passo para acromioplastia e tratamento das lesões do manguito rotador, pelo método de reinserção tendão-osso em “canaleta” na cabeça umeral.
Descritores: manguito rotador; úmero
SUMMARY
The rotator cuff is often attacked by traumatic and degenerative pathologies carrying on important pain and limitations. The authors present the surgical treatment indications and the technique step by step for the acromioplasty and rotator cuff tears treatment by the method of reinsertion tendon-bone in a hole done in the humeral head.
Key words: rotator cuff; humerus
INTRODUÇÃO
Os tendões dos músculos subescapular, supraespinhal, infraespinhal e redondo menor formam o ´´manguito rotador``, e associados ao tendão do cabo longo do músculo bíceps braquial, estabilizam dinamicamente a articulação glenoumeral, nas mais variadas posições ( 1 ).
Os processos inflamatórios e degenerativos do manguito rotador podem ser de causas intrínsecas devido às características circulatórias locais, assim como traumáticas ocasionadas pelo impacto constante da cabeça umeral contra o arco coracoacromial (FIG. 1), levando a tendinites e até rupturas completas do manguito rotador (2,3,4 ) (FIG. 2).
O objetivo do trabalho é a descrição da técnica de reinserção do manguito rotador em uma canaleta feita próxima a sua inserção.
INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES
Nossa indicação cirúrgica é baseada na persistência dos sintomas (dor e função deficitária), após 40 sessões de fisioterapia e uso de antiinflamatórios não hormonais.
As possíveis contra-indicações estão relacionadas ao quadro clínico geral do paciente, atrofia muscular importante do manguito rotador com indicação de transferências musculares, e/ou lesão nervosa (5 ).
TÉCNICA CIRÚRGICA
O paciente é submetido à anestesia do tipo bloqueio regional e/ou geral e colocado em posição semi-sentado (cadeira de praia) (FIG. 3). É rotina a verificação da amplitude dos movimentos glenoumerais quando o paciente está anestesiado, eliminando-se as restrições pela manipulação fechada quando necessário. Faz-se a assepsia de todo o membro e colocam-se os campos cirúrgicos de modo que o braço fique livre para movimentar em várias posições. Realiza-se uma incisão cutânea de 5,0 cm paralela às linhas de Langer, com início num ponto imediatamente medial a face lateral do acrômio e direcionada ao processo coracóide (FIG. 4). O tecido subcutâneo é descolado e isolado da fáscia profunda do músculo deltóide e da articulação acrômio-clavicular. A abordagem para acromioplastia anterior é realizada com a desinserção cuidadosa do músculo deltóide anterior de sua origem. O ligamento coracoacromial é exposto e cortado na sua inserção para facilitar a exposição do acrômio anterior e do manguito. A osteotomia da borda anterior e superfície inferior do terço anterior do acrômio é realizada segundo a técnica de Neer (FIG. 5). A parte espessada da bursa é em seguida excisada com uma tesoura, facilitando o reparo e inspeção do manguito (FIG. 6 e 7). O tendão do m.subescapular é melhor vizualizado pelo movimento do úmero em posição de flexão e rotação externa, o tendão do m.supraespinhal em posição neutra e abdução, e o tendão do m.infraespinhal e do m.redondo menor em rotação interna e extensão. O cirurgião, então, reaviva as bordas do tendão rompido através da dissecção com o bisturi. Descola-se o manguito de possíveis aderências bursais e articulares, e com a ajuda de uma rujina mobiliza-se os tendões do manguito para que possam ser reinseridos. Quando necessário secciona-se o ligamento coracoumeral para diminuir a retração do m.subescapular. Com osteótomo ou saca-bocado pequeno abre-se uma canaleta de 0.5 -1 cm de diâmetro na base do tubérculo (próximo à região de inserção do manguito lesionado) (FIG. 8 e 9). Passam-se fios de Ethibond no5, da cabeça do úmero distal para canaleta (FIG. 10 e 11), e então para o manguito tipo alça dupla ou ponto de Lanser (FIG. 12). Retornam-se os fios pela canaleta (FIG. 13 e 14) e traciona-se até a invaginação do manguito, amarrando-os (FIG. 15 e 16). A reinserção do m. deltóide deve ser forte e cuidadosa com fios absorvíveis e inabsorvíveis, visto que é o principal motor da articulação glenoumeral. A sutura cutânea é esteticamente importante e deve ser realizada com ponto intradérmico e bandagem nas linhas de forças da pele.
PÓS-OPERATÓRIO
A conduta pós-operatória consiste em um programa de reabilitação que pode variar de acordo com a gravidade da lesão (protocolo New York Orthopaedic Hospital):
Fase 1: 1a- 6a semanas
-Uso contínuo da tipóia
-Exercícios pendulares
-Elevação passiva assistida até 140o
-Rotação lateral assistida até 30o
Fase 2: após 6a semana
-Exercícios isotônicos e isométricos
-Exercícios com polia e pesos
COMPLICAÇÕES
As complicações possíveis estão relacionadas com a deiscência da sutura, seja por lesão do manguito friável, seja por osso osteoporótico onde é possível que o osso “rasgue” pela ação do Ethibond em direção da canaleta após as suturas.
Nos casos em que a qualidade óssea ou da sutura não sejam as ideais, recomenda-se retardar o programa de reabilitação ativa.
RECOMENDAÇÕES
O tamanho da canaleta deve ser proporcional ao tamanho da lesão do manguito, porém com boa profundidade atingindo a superfície esponjosa. O número de pontos também deve ser proporcional e geralmente 2-3 são suficientes.
COMENTÁRIOS
A nossa experiência mostra que com este tipo de reinserção temos baixos índices de complicações, dado que nos dá segurança para o início precoce do programa de reabilitação, facilitando a recuperação pós-operatória (6,7 ).
REFERÊNCIAS
1- Clark J M, Harrymann D T: Tendons, ligaments and capsule of the rotator cuff.
J Bone Joint Surg Am; 1992; 74:713-725
2- Codman E A: Rupture of the supraspinatus tendon.
The Shoulder: Rupture of the supraspinatus tendon and other lesions in or about the subacromial bursa.Malabar, FL.:R E Kriger;1984:(supplement edition)123-177
3- Neer C S II : Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: A preliminary report.
J Bone Joint Surg Am. 1972; 54:41-50
4- Bigliani L U, Morrison D, April E W: The morphology of the acromion and its
relationship to rotator cuff tears.
Orthop Trans. 1986; 10:228
5- Goutallier D; Postel JM; Lavau L; Bernageau J : Influence de la degenerescence graisseuse des muscles supraepineaux et infraepineaux sur le pronostic des reparations chirugicales de la coife des rotateurs. / Impact of fatty degeneration of the supraspinatus muscles on the prognosis of surgical repair of the rotator cuff.
Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot; 85(7): 668-76, 1999 nov.
6- Iannotti JP; Bernot MP; Kuhlman JR; Kelley Mj; Williams GR : Postoperative assessment of shoulder function : A prospective study of full-thickness rotator cuff tears.
J Shoulder Elbow Surg; 5(6): 449-57, 1996 nov-dec.
7- Brasil Filho, Rômulo; Filardi Filho, Cantidio S; Menitti, Eduardo L; Souza, Adriano Sampaio de
Avaliação de pacientes operados devido à Síndrome do pinçamento com ou sem
lesão do manguito rotador.
Rev.bras.ortop; 30(9): 649-54, set.1995. tab,graf.
