SURGICAL APPROACH WITH OLECRANON OSTEOTOMY IN THE HUMERUS INTERCONDYLAR FRACTURES
RESUMO
As fraturas intercondilianas do úmero nos adultos são o desafio mais difícil das fraturas da extremidade inferior do úmero(1). O tratamento cirúrgico necessita de uma via de acesso que proporcione uma boa exposição da superfície articular para redução dos seus fragmentos. Os autores descrevem a via posterior transóssea em “V” do olécrano como opção de acesso à superfície articular do úmero.
Descritores: fraturas do úmero / cirurgia
SUMMARY
The adults humeral intercondylar fractures are the hardest challenger in the inferior humerus fractures (1). The surgical treatment needs a surgical approach that can give a good articular surface exposition for reduction of the fragments. The authors present the surgical approach with “V” olecranon osteotomy to access the humerus articular surface.
Key Words: humeral fractures / surgery
INTRODUÇÃO
As fraturas intercondilianas do úmero foram primeiramente classificadas em “T” ou “Y” por Reich (1936), e em 1969 Riseborough e Radin estenderam a classificação subdividindo-a em 4 tipos de acordo com: a separação, a rotação e a cominuição da superfície articular (1). O tipo I são fraturas sem desvios, o tipo II são fraturas com desvio, porém sem componente rotacional, o tipo III são fraturas com desvio e rotação dos côndilos e o tipo IV são fraturas com cominuição grave da superfície articular e ampla separação dos côndilos (Figura 1). Nos casos cirúrgicos a via de acesso posterior com osteotomia do olécrano é a mais segura, sendo capaz de dar uma adequada exposição da fratura para redução e fixação (2,3 ). Existem 3 tipos de osteotomias do olécrano: via de MacAusland, via de Muller e via tipo Chevron (Figura 2). A osteotomia oblíqua de MacAusland foi praticamente abandonada, e a osteotomia transversa tem sido substituída pela em “V” tipo Chevron, pela melhor redução do olécrano no momento de fixação e maior contato de osso esponjoso, facilitando a consolidação(4,5).
INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES
As fraturas dos tipos II, III e IV são tratadas por redução aberta e fixação interna, pela via de acesso posterior com osteotomia transolécrano tipo Chevron, caso as condições cutâneas locais e clínicas do paciente o permitam (Figura 3) (5).
TÉCNICA CIRÚRGICA
O paciente é submetido à anestesia do tipo bloqueio regional e/ou geral e colocado em posição de decúbito ventral horizontal com o cotovelo flexionado sobre uma plataforma curta para o braço (Figura 4). Faz-se a assepsia de todo o membro e colocam-se os campos cirúrgicos até o ombro de modo que o braço fique livre para movimentar em várias posições. Após garroteamento no úmero proximal, realiza-se uma incisão cutânea posterior longitudinal de 14 cm centrada no olécrano (Figuras 5 e 6). A pele e o tecido subcutâneo são descolados e isolados da fáscia do músculo tríceps. O nervo ulnar é dissecado até o túnel cubital e isolado com um dreno (Figura 7). A osteotomia em “V” do olécrano é realizada com o uso de osteótomos retos, com seu vértice atingindo a região mais inferior da articulação do olécrano(Figura 8), descolando-se, então, toda face posterior capsular incluindo a porção posterior do ligamento colateral ulnar (Figura 9). O tendão do m.tríceps é afastado proximalmente, e pela flexão do cotovelo a articulação pode ser exposta (Figura 10). Ocasionalmente, o ligamento colateral medial pode ser desinserido para melhor exposição, mas deve ser reinserido ao final do procedimento para evitar instabilidade. Após abordagem e fixação da fratura umeral (Figura 11), é realizada a fixação do olécrano pelo método de banda de tensão com 2 fios de Kirschner paralelos e fios de aço em “8” (Figuras 12 e 13), conforme preconizado pela técnica AO. Neste momento observa-se maior facilidade de redução e fixação do olécrano pela sua forma em “V”. Após a instalação de um dreno, é realizada a sutura por planos até a pele.
PÓS-OPERATÓRIO
O cotovelo é imobilizado com uma tala gessada removível, iniciando-se um programa de reabilitação ativa no primeiro dia pós-operatório. O dreno é retirado com 24-48hs pós-operatório, conforme diminuição do débito.
COMPLICAÇÕES
As complicações possíveis relacionadas com esta via de acesso são: lesão do nervo ulnar, perda da redução e/ou pseudoartrose no local da osteotomia do olécrano, lesão do nervo radial, infecção, ossificação heterotópica (2,3).
RECOMENDAÇÕES
Recomendamos o isolamento do nervo ulnar antes de realizar a osteotomia e um cuidadoso
afastamento do m.Tríceps como prevenção de lesões dos nervos ulnar e radial
respectivamente. Sempre que possível fazer uso da fluoroscopia ou radiografia no intra-operatório para avaliar a redução do olécrano e posição dos fios de Kirschner (Figura 14).
O uso do garrote ajuda na visualização das estruturas anatômicas pelo menor sangramento local, porém deve sempre ser usado um dreno de sucção pós-operatório para se evitar hematoma local e edema.
COMENTÁRIOS
Na nossa casuística temos baixos índices de complicações com esta via de acesso, nos dando segurança para o início precoce do programa de reabilitação, facilitando a recuperação pós-operatória.
REFERÊNCIAS
1- Riseborough EJ, Radin EL. Intercondylar T fractures of the humerus in the adult: A comparison of operative and non operative treatment in twenty-nine cases. J Bone Joint Surg[A]1969; 51:130-41
2- Jupiter JB, Neff U, Holzach P, Allgöwer M. Intercondylar fractures of the humerus.An operative approach. J Bone Joint Surg[A]1985; 67:226-39
3- Gabel GT, Hanson G, Bennett JB, Noble PC, Tullos HS. Intra-articular fractures of the distal humerus in the adult. Clin Orthop1987;216:99-108
4- Gainor BJ, Moussa F, Schott T. Healing rate of transverse osteotomies of the olecranon used in reconstruction of distal humerus fractures.
J South Orthop Assoc1995;4:263-8
5- Cassebaum WH. Open reduction of T and Y fractures of the lower end of the humerus. J Trauma1969;9:915-25
