HEMIARTHROPLASTY FOR FRACTURES OF THE PROXIMAL HUMERUS
RESUMO
Fraturas do úmero proximal com cominuição, suprimento vascular interrompido, e incongruência articular, freqüentemente requerem o uso de próteses para tratamento. Nestes difíceis casos, o sucesso da artroplastia depende diretamente da seleção do paciente, da técnica cirúrgica apropriada, e um bom programa de reabilitação pós-operatório.
Descritores: Artroplastia; Fraturas do úmero; Prótese
SUMMARY
Fractures of the proximal humerus with comminution, interruption of vascular supply, and articular incongruity often require prosthetic replacement. In these difficult cases, the success of arthroplasty is dependent on proper patient selection, appropriate surgical technique, and a good postoperative rehabilitation program.
Key Words: Arthroplasty; Humeral fractures; Prosthesis
INTRODUÇÃO
As fraturas do úmero proximal são comuns, sendo que aproximadamente 85% não apresentam desvios e devem ser tratadas conservadoramente. Porém, fraturas com desvio angular maior que 45o e diástase maior que 1cm entre os fragmentos (cabeça umeral, tubérculo maior, tubérculo menor, diáfise umeral), freqüentemente devem ser reduzidas cirurgicamente e fixadas. As fraturas com desvios e cominuições mais severas (4 partes segundo a classificação de Neer) (Figura 1), em que não é possível preservar a cabeça umeral devido sua incongruência articular e/ou desvascularização, necessitam de hemiartroplastia (1) .
A prótese original para o úmero proximal foi desenhada por Neer em 1951, com tamanho único e sem orifícios para reinserção dos tubérculos e manguito rotador (1) . Com o tempo foram criadas novas próteses com variações de larguras e comprimentos das hastes umerais, além de cabeças modulares (cabeças removíveis e intercambiáveis), com o objetivo de melhorar sua cobertura e fixação muscular (Figuras 2 e 3). Segundo Neer (1) qualquer modelo de prótese deve imitar o ombro sadio. Implantes construídos com este princípio têm proporcionado o melhor funcionamento e durabilidade. Os princípios da preservação e do reparo dos tecidos moles em torno do implante também resistem à prova do tempo, permitindo assim a movimentação ativa do ombro(1e2 ) .
INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES
Indicamos a artroplastia parcial do ombro nos pacientes com fraturas (ou fratura-luxação) em 4 partes e idade superior a 40 anos (Figura 4), nas luxações anteriores ou posteriores crônicas da cabeça umeral com fratura tipo impressão que envolva mais de 40% da superfície articular, e fraturas do colo anatômico (1,3 e 4 ) . Nos pacientes abaixo de 40 anos, ativos, indicamos a fixação das fraturas ao invés da artroplastia.
As principais contra-indicações para artroplastia são: infecção ativa, paralisia ou destruição dos músculos do manguito rotador e deltóide, lesões neurológicas e condições clínicas desfavoráveis (1e3) .
PLANEJAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO
O planejamento pré-operatório consiste de: avaliação clínica geral do paciente, avaliação radiográfica através das incidências da série do trauma (AP verdadeiro, Perfil de escápula e Perfil axilar), e escolha do material de implante (tipos de próteses).
Nos pacientes eleitos para cirurgia utilizamos as próteses modulares, com cabeças e hastes intercambiáveis, de tamanhos variados, selecionados no ato operatório.
TÉCNICA CIRÚRGICA
O paciente é submetido à anestesia do tipo bloqueio regional e/ou geral e colocado em posição de “cadeira de praia” (Figura 5). Faz-se a assepsia de todo o membro, colocando-se os campos cirúrgicos de maneira que o braço fique livre para movimentar em várias posições. Realiza-se uma incisão cutânea de aproximadamente 10 cm da face lateral do processo coracóide em direção à diáfise umeral (acesso delto-peitoral clássico) (Figura 6) entre o músculo deltóide e o músculo peitoral maior, afastando a veia cefálica lateralmente conjuntamente com o músculo deltóide. Com a abertura da fáscia clavi-peitoral, tem-se a visibilização da fratura envolta por hematoma. A anatomia do úmero estará modificada pela fratura, e nos casos de fratura-luxação da cabeça umeral, sua abordagem e ressecção deve ser cuidadosa devido sua freqüente posição medial (perto do plexo braquial) (Figura 7). O trabalho de identificação das estruturas inicia-se com o reparo do cabo longo do bíceps seguida dos tubérculos maior e menor com fios de Ethibond ® no5 (Figura 8). A seguir, realizamos o preparo da diáfise umeral, com frezagem progressiva do canal (Figura 9) e uso de uma prótese “teste” para verificação do tamanho correto da prótese definitiva (Figuras 2 e 3). Colocamos uma “rolha” no canal umeral, que servirá como “bloqueio” para o cimento, que pode ser feita da própria cabeça umeral retirada, e deve obedecer ao diâmetro do canal umeral. Passamos um fio de Ethibond ® no 5 medialmente à goteira bicipital, e outro lateralmente (Figura 10), que servirá para tracionar os tubérculos depois de fixados à prótese. O componente diafisário da prótese é então inserido no canal e fixado com cimento, obedecendo à retroversão normal de até 40 graus (Figura 11). Selecionamos, a seguir, o tamanho e a largura do colo e cabeça da prótese definitiva utilizando uma prótese de cabeça umeral “teste” (Figuras 2 e 3). O tamanho escolhido deverá proporcionar uma boa cobertura do manguito rotador, boa mobilidade articular e suficiente espaço subacromial (Figura 12). Instalada a prótese, iniciamos a fixação do manguito rotador: os tubérculos são aproximados e amarrados entre si e à prótese (nas aletas) com fios de Ethibond ® no 5. Os fios anteriormente colocados na diáfise são passados nos tubérculos e servirão para tracionar os tubérculos e melhorar a fixação e cobertura do manguito rotador (Figura 13). Depois de lavar com soro fisiológico instalamos um dreno, e realizamos suturas por planos anatômicos (Figura 14).
CONDUTA PÓS-OPERATÓRIA E REABILITAÇÃO
O ombro é imobilizado com uma sacola tipo Velpeau, e o dreno é retirado com 24hs pós-operatório. Durante as primeiras seis semanas, permite-se apenas exercícios ativos para o cotovelo, punho e mão, além dos exercícios pendulares para o ombro. Após as seis semanas iniciais começamos um programa de ganho de amplitude de movimentos e força muscular, que se tornarão mais intensos progressivamente.
COMPLICAÇÕES
As complicações mais freqüentes decorrentes da cirurgia são: infecção (superficial e profunda), lesão nervosa, trombose venosa profunda, soltura dos tubérculos e manguito rotador da prótese, luxação ( 5 ) .
RECOMENDAÇÕES
- No caso de fratura-luxação a retirada da cabeça umeral pode ser difícil, podendo estar alojada em lugar de difícil acesso e perto de estruturas neuro-vasculares importantes, exigindo: atenção, cuidado, conhecimento anatômico e calma.
- No momento de colocar o cimento ósseo manualmente no canal umeral, é necessário o uso de um dreno para saída do ar, o que facilita o preenchimento total do canal pelo cimento. O dreno será retirado progressivamente com a entrada do cimento.
- A retroversão umeral deve ser precisa para evitar uma luxação anterior ou posterior, e pode ser facilitada pela rotação externa do braço de aproximadamente 30 à 40º com o posicionamento em 0o da prótese (Figura 11).
- O uso de enxerto ósseo autólogo pode reduzir o risco de soltura ou migração dos tubérculos maior e menor ( 6 ).
- O uso de um dreno de sucção a vácuo no pós-operatório imediato é importante para evitar o acúmulo de hematoma e edema.
COMENTÁRIOS
As artroplastias são procedimentos complexos e trabalhosos que necessitam de equipe cirúrgica com experiência em cirurgia do ombro. Para um resultado satisfatório é necessário uma correta indicação cirúrgica, uma boa técnica operatória e o apoio da fisioterapia pós-operatória.
REFERÊNCIAS
1- Neer CS. Displaced proximal humerus fractures. J Bone Joint Surg [A] 1970;52:1090-103.
2- Compito CA, Self EB, Bigliani LU. Arthroplasty and acute shoulder trauma. Reasons for success and failure. Clin Orthop 1994;307:27-36.
3- Hartsock LA, Estes WJ, Murray CA, Friedman RJ. Shoulder hemiartroplasty for proximal humeral fractures. Orthop Clin North Am 1998;29:467-75.
4- Santos PS, Bonamin C, Sobania LC, Otsuka N, Sobania RL, Ernlund LSR, Yoshiasu GA, Dia Junior JM. Hemiartroplastias em fraturas e fratura-luxações do ombro/ Hemiarthroplasties in fractures and fracture-dislocation of the shoulder. Rev Bras Ortop 1994;29:651-5.
5- Wirth MA, Rockwood CA. Complications of shoulder arthroplasty. Clin Orthop 1994;307:47-69.
6- Checchia SL, Doneux PS, Martinez EP, Garcia CM, Leal HP, Miyazaki N. O emprego do enxerto ósseo na artroplastia do ombro: técnica da sutura dos tubérculos/Use of bone grafting in shoulder arthroplasty:tuberosity suture technique. Rev Bras Ortop 1995;30:705-10
