RESUMO
Objetivos: estabelecer uma “zona de risco” para o nervo axilar, através da medida da sua distância ao acrômio e à via de acesso delto-peitoral e verificar se há diferenças nas medidas comparativas entre os lados direito e esquerdo. Método: realizaram o estudo anatômico do trajeto do nervo axilar pela dissecção de 30 ombros em 20 cadáveres adultos frescos. Em 10 cadáveres, foi realizada dissecção bilateral para estudo comparativo. Utilizando um paquímetro digital com precisão de 0,05cm, mediram-se as distâncias entre a extremidade lateral do acrômio e os ramos anterior e posterior do nervo axilar e a distância entre o espaço delto-peitoral e o ramo anterior do nervo axilar. Resultados: a menor distância entre o acrômio e o nervo axilar é 5,47 centímetros e a maior distância é 7,06 centímetros. A menor distância entre o sulco delto-peitoral e o nervo axilar é 3,94 centímetros. Há diferença com significância estatística nas medidas comparativas entre os lados direito e esquerdo, para as distâncias entre o ramo posterior do nervo axilar e o ponto médio da borda lateral do acrômio (A-E) e entre o ramo anterior do nevo axilar e a extremidade anterior do acrômio (B-C), ambas maiores no lado direito. Conclusões: a zona de risco para o nervo axilar, durante as abordagens cirúrgicas do ombro, está situada entre 5,47 e 7,06 centímetros distal ao acrômio e 3,94 centímetros lateral ao espaço delto-peitoral. Há uma diferença, com significância estatística, entre os ladoe direito e esquerdo, ambas maiores no lado direito.
Descritores– ombro, plexo braquial, medidas, cadáver
ABSTRACT
Objectives: Determine a danger zone to the axillary nerve, measuring its distance to acromion and to deltopectoral approach, and verify if there are differences between the right and the left sides in the comparatives measures. Methods: The authors performed an anatomic study of the axillary nerve, dissecting thirty shoulders of twenty fresh cadavers. In ten cadavers, the authors dissected both shoulders for a comparative study. Distances between the acromion and the branches of the axillary nerve were measured, as well the distance between the anterior branch of the nerve and the deltopectoral approach. Results: The minor distance between the acromion and the axillary nerve is 5,47 centimeters and the greater one is 7,06 centimeter. The minor distance between the deltopectoral approach and the axillary nerve is 3,94 centimeters. There are differences with statistically significance in the comparative measures between the right and the left sides in the distances between the posterior branch of the auxiliary nerve and the middle point of the acromion lateral border (A-E) and between the anterior branch of the axillary nerve and the anterolateral corner of the acromion (B-C), both largest in the right side. Conclusions: The danger zone to the axillary nerve in shoulders surgery is situated between 5,47 and 7,06 centimeters distally to acromion and 3,94 centimeters laterally to deltopectoral approach. There are differences with statistically significance between the right and the left sides, both largest in the right one.
Key words – shoulder, brachial plexus, cadaver
INTRODUÇÃO
O nervo axilar origina-se das fibras da quinta e da sexta raízes cervicais, que formam o fascículo posterior do plexo braquial. Sua porção proximal situa-se em posição lateral ao nervo radial, posterior à artéria axilar e anterior ao músculo subescapular. Emerge pelo espaço quadrangular, formado medial e lateralmente pelo músculo tríceps braquial, superiormente pelo músculo redondo menor e inferiormente pelo músculo redondo maior, acompanhado da artéria circunflexa posterior do úmero. Entra em contato com a cápsula articular inferior do ombro e segue trajeto posterior ao colo cirúrgico do úmero, dividindo-se em dois ramos musculares anterior e posterior1. O ramo anterior circunda o colo cirúrgico do úmero, em direção anterior, junto às fibras do músculo deltóide, inervando suas porções clavicular e acromial. O ramo posterior inerva a porção espinhal do músculo deltóide e o músculo redondo menor, sendo também responsável pela inervação sensitiva da parte súpero-lateral do braço, através de um ramo sensitivo terminal2.
De acordo com Steimann e cols o ramo anterior do nervo axilar está localizado entre 3 e 7 centímetros inferior à borda lateral do acrômio3.. Bono et al mediram a distância entre o ponto mais cranial da cabeça do úmero e o ponto de divisão do nervo axilar nos ramos anterior e posterior e encontraram o valor de 6,01 +/- 0,7 centímetros4. Para Burkhead W. et al, o nervo axilar está localizado a 5 centímetros da borda lateral do acrômio2.
Existem procedimentos que podem causar dano ao nervo axilar, como o bloqueio proximal das hastes intramedulares para úmero; a fixação com fios e parafusos percutâneos; a fixação com placas; os portais artroscópicos; as injeções intramusculares e até o mau posicionamento dos afastadores durante a abordagem cirúrgica do úmero proximal5,6.
Os objetivos deste trabalho são:
1) estabelecer uma “zona de segurança” para o nervo axilar, através da medida da sua distância ao acrômio e à via de acesso delto-peitoral;
2) verificar se há diferença nas medidas comparativas entre os lados direito e esquerdo.
MÉTODOS
Material - No período de março de 2004 a agosto de 2005 foram dissecados 30 ombros (sem cicatrizes prévias) de 20 cadáveres adultos frescos no Serviço de Verificação de Óbitos da capital, da Universidade de São Paulo, com aprovação do trabalho pela Comissão de Ética em Pesquisa. Quinze eram do sexo masculino e 5 do feminino. O peso variou de 48 a 80 quilogramas, com média de 63,05 quilogramas, e a altura variou de 1,60 a 1,90 metros, com média de 1,74 metros. A idade variou de 44 a 61 anos, com média de 53 anos. (tabelas 1 e 2)
Método - Os cadáveres foram posicionados em decúbito dorso- lateral com o ombro em rotação neutra, o cotovelo fletido a 90˚ e o antebraço em médio prono-supinação.
Utilizou-se um acesso horizontal, paralelo à borda lateral do acrômio, rebatendo a pele e o subcutâneo, com exposição do músculo deltóide (Figura 1). O músculo deltóide foi totalmente desinserido da borda lateral do acrômio e da clavícula e rebatido lateralmente (Figura 2). Dissecou-se o nervo axilar e seus ramos desde a sua emergência pelo espaço quadrangular até suas fibras penetrarem no ventre do músculo deltóide (Figura 2).
Realizamos marcações, com agulhas 12 x 7mm, nos seguintes pontos:
1) no nervo axilar:
A - no úmero, 2 centímetros lateral à sua emergência pelo espaço quadrangular, com caneta Codman® (Figura 3).
B - no ventre do músculo deltóide, na porção mais proximal do seu ramo anterior em relação ao acrômio (figura 4).
2) na borda lateral do acrômio, nas extremidades anterior (C), posterior (D) e no ponto médio entre os pontos C e D (E) (figura 5).
3) no sulco delto–peitoral:
F - no ponto mais próximo ao ponto B (Figura 4).
Com paquímetro digital da marca Mistainless®, medimos as seguintes distâncias:
1) A – C (figura 6).
2) A – D (figura 6).
3) A – E (figura 6).
4) B – C (figura 6).
5) B – F (figura 7).
Figura 7 - Medida da distância B – F, com paquímetro digital.
Os resultados obtidos das descrições e as análises estatísticas estão condensados em tabelas-resumo (tabelas 1-4). Foi aplicado o teste de Wilcoxon para obtermos o menor e o maior valor, respectivamente, os limites inferior e superior do intervalo de confiança para 95% da população estudada, para cada medida realizada e para o estudo comparativo entre os lados direito e esquerdo7.
RESULTADOS
Os dados e os resultados obtidos estão na tabela 1 e a análise estatística, nas tabelas 2, 3 e 4.
TABELA 1 – Resultados e dados obtidos.
cadáver sexo Idade
(anos) lado peso (kg) altura (m) largura do distância distância distância distância distância
acrôm(cm) A-C(cm) A-D(cm) A-E(cm) B-C(cm) B-F(cm)
1 m
57 d 68 1,75 4,09 7,14 6,72 7,23 5,45 3,95
2 m
46 e 50 1,74 5,77 8,32 8,12 8,48 5,03 3,25
3 m 52 e 58 1,70 4,65 6,71 6,45 6,93 5,13 3,84
4 m 44 d 60 1,60 4,63 7,61 7,43 7,02 5,22 3,97
5 f 48 d 48 1,70 4,42 7,68 7,20 7,64 5,05 3,36
6 f 56 d 60 1,60 5,24 8,78 6,32 6,54 5,52 4,22
7 m 59 d 80 1,90 5,70 7,11 7,51 7,74 5,32 4,35
8 m 54 d 75 1,75 6,07 8,13 6,81 6,72 5,52 4,12
9 m 57 d 68 1,80 4,47 8,28 6,21 6,66 5,15 3,29
10 m 61 d 75 1,80 4,53 8,12 7,73 7,03 5,49 4,30
11 f 56 d 55 1,65 4,14 6,41 6,21 6,13 5,53 3,70
e 4,22 6,38 6,11 6,16 5,32 4,01
12 m 47 d 60 1,73 4,23 6,31 5,94 6,32 5,60 3,50
e 4,23 6,24 6,16 6,22 5,21 4,10
13 m 50 d 60 1,80 4,20 6,11 6,91 6,20 6,02 3,91
e 4,23 6,20 6,88 6,10 6,02 4,10
14 m 46 d 50 1,82 4,52 6,83 5,81 6,52 6,03 4,61
e 4,32 6,61 5,21 6,21 5,21 5,11
15 f 45 d 60 1,75 4,42 6,31 6,03 6,21 5,74 4,44
e 4,51 6,11 5,82 6,01 5,61 4,27
16 m 59 d 74 1,72 3,95 5,14 5,04 5,03 5,41 5,62
e 3,55 5,62 5,06 4,97 5,12 5,72
17 m 54 d 68 1,81 4,20 6,11 6,91 6,20 6,02 3,91
e 4,23 6,20 6,88 6,10 5,95 4,10
18 m 58 d 65 1,70 4,43 6,26 6,71 6,25 6,15 4,01
e 4,24 6,13 6,61 6,15 6,04 3,91
19 m 52 d 72 1,75 4,48 6,37 6,96 6,37 6,27 4,04
e 4,51 6,56 6,80 6,47 6,47 4,24
20 f 60 d 55 1,65 4,15 6,34 6,26 6,13 6,04 4,13
e 4,07 6,28 6,13 6,03 5,94 4,02
Observação: nos últimos 10 cadáveres foram realizadas medidas dos lados D e E.
Tabela 2 – Biometria dos cadáveres.
Peso
(kg) Altura
(m) IMC
(Kg/m2 )
Média 63,05 1,74 20,92
Desvio-padrão 9,23 0,08 2,73
Mediana 60,00 1,75 20,87
Mínimo 48,00 1,60 15,09
Maximo 80,00 1,90 25,01
*I.C. a LI 59,00 1,70 19,73
95% LS 67,10 1,77 22,12
*IC: intervalo de confiança para 95% da população estudada; LI: limite inferior do intervalo de confiança; LS: limite superior do intervalo de confiança.
Tabela 3 – Análise estatística dos resultados obtidos.
Largura do acrômio (cm) Distância A-C (cm) Distância A-D (cm) Distância A-E (cm) Distância B-C (cm) Distância B-F (cm)
Média 4,48 6,50 6,50 6,46 5,23 4,14
desvio-padrão 5,44 8,79 7,34 7,05 4,09 5,60
Mediana 4,37 6,37 6,53 6,23 5,52 4,0,7
Mínimo 3,55 5,14 5,04 4,97 5,03 3,25
Máximo 6,07 8,78 8,12 8,48 6,47 5,72
*I.C. a LI 4,28 6,43 6,24 6,21 5,47 3,94
95% LS 4,67 7,06 6,76 6,71 5,76 4,34
*IC: intervalo de confiança para 95% da população estudada; LI: limite inferior do intervalo de confiança; LS: limite superior do intervalo de confiança.
Tabela 4 –Estudo comparativo entre os lados direito e esquerdo (10 últimos cadáveres)
I.C. a 95%
Variável Lado Média D.p. Mediana Mínimo Máximo LI LS p*
Largura do
acrômio (cm) Direito 4,27 1,82 4,22 3,95 4,52 4,60 4,38 0,625
Esquerdo 4,21 2,68 4,23 3,55 4,51 4,04 4,38
Distância A-C (cm) Direito 6,22 4,29 6,31 5,14 6,83 5,95 6,48 0,922
Esquerdo 6,36 2,74 6,22 5,62 6,61 6,06 6,,06
Distância A-D (cm) Direito 6,82 6,12 6,24 5,04 6,96 5,90 6,,61 0,084
Esquerdo 6,17 6,55 6,15 5,06 6,88 5,76 6,,76
Distância A-E (cm) Direito 6,14 4,06 6,21 5,03 6,52 5,89 6,39 0,014
Esquerdo 6,04 3,98 6,12 4,97 6,47 5,79 6,29
Distância B-C (cm) Direito 5,88 2,90 6,02 5,41 6,27 5,70 6,06 0,027
Esquerdo 5,69 4,60 5,77 5,12 6,47 5,40 5,97
Distância B-F (cm) Direito 4,92 5,96 4,00 3,50 5,62 3,82 4,56 0,065
Esquerdo 4,36 5,84 4,10 3,91 5,72 4,00 4,72
* nível descritivo de probabilidade do teste não-paramétrico de Wilcoxon7.
Ramo anterior - A distância entre o acrômio e o ramo anterior do nervo axilar variou de 5,03 a 6,47 centímetros, com média de 5,23 centímetros. O desvio padrão foi de 4,09 centímetros. O estudo comparativo entre os lados direito e esquerdo demonstrou que a diferença entre as médias das medidas é 0,19 centímetros (p= 0,027).
Ramo posterior - A distância entre a extremidade anterior do acrômio e o ramo posterior do nervo axilar variou de 5,14 a 8,78 centímetros, com média de 6,5 centímetros. O desvio padrão foi de 8,79 centímetros. O estudo comparativo entre os lados direito e esquerdo demonstrou que a diferença entre as médias das medidas é 0,14 centímetros (p=0,922). A distância entre a extremidade posterior do acrômio e o ramo posterior do nervo axilar variou de 5,04 a 8,12 centímetros, com média de 6,50 centímetros. O desvio padrão foi de 7,34 centímetros. O estudo comparativo entre os lados direito e esquerdo demonstrou que a diferença entre as médias das medidas é 0,65 centímetros (p=0,084). A distância entre o ponto médio das extremidades anterior e posterior do acrômio e o ramo posterior do nervo axilar variou de 4,97 a 8,48 centímetros, com média de 6,46 centímetros. O desvio padrão foi de 7,05 centímetros. O estudo comparativo entre os lados direito e esquerdo demonstrou que a diferença entre as médias das medidas é 0,1centímetros (p=0,014).
Espaço delto–peitoral - A distância entre o ramo anterior do nervo axilar e o espaço delto–peitoral variou de 3,25 a 5,72 centímetros, com média de 4,14 centímetros. O desvio padrão foi de 5,60 centímetros. O estudo comparativo entre os lados direito e esquerdo demonstrou que a diferença entre as médias das medidas é 0,56 centímetros (p<0,065).
DISCUSSÃO
De acordo com Albritton et al, a média das distâncias entre o nervo axilar e o parafuso de bloqueio proximal da haste intramedular utilizada é de 0,26 centímetros, podendo ocorrer lesão nervosa durante o bloqueio proximal no tratamento da fratura do úmero. Segundo estes autores, o risco de lesão é maior para úmeros menores. Para maior segurança, eles recomendam a dissecção do músculo deltóide e a visibilização direta da cortical lateral do úmero, além do uso de protetor de partes moles6.
Meireles et al relataram um caso de lesão do nervo axilar durante a aplicação de injeção no músculo deltóide5. Em nosso estudo a distância do nervo axilar varia de 5,47 a 7,06 centímetros da borda lateral do acrômio, justamente o local recomendado no passado para aplicação de injeção intramuscular, o que torna perigosa esta técnica atualmente proscrita5,7.
Concordamos com Ferreira Filho et al, ao demonstrar que o nervo axilar pode ser lesionado no acesso lateral através do músculo deltóide, em procedimentos que requerem maior exposição cirúrgica. É necessário que o cirurgião saiba o quanto é possível estender no sentido caudal a incisão operatória sem comprometer a integridade do nervo axilar1,8,.
Em Ortopedia e Traumatologia, a via de acesso delto–peitoral é utilizada para procedimentos cirúrgicos do ombro e do úmero proximal, tais como: fraturas, artroplastias e luxações 8. O nervo axilar deve ser protegido, evitando paralisia do músculo deltóide e prejuízo funcional para o ombro1,9-12. O conhecimento do seu trajeto e suas relações anatômicas são importantes neste sentido1,12.
O estudo do trajeto do nervo axilar e o estabelecimento de sua localização precisa em relação aos parâmetros anatômicos utilizados neste trabalho podem auxiliar o cirurgião a evitar a lesão do nervo durante os procedimentos, pelo uso de implantes ou pela via de acesso na área de risco para o nervo e até pelo inadequado ou prolongado posicionamento de afastadores no músculo deltóide.
CONCLUSÕES
Pelos nossos estudos, a zona de risco para o nervo axilar, que o cirurgião deve evitar ou ter o máximo de cuidado durante as abordagens cirúrgicas do ombro, está situada entre 5,47 e 7,06 centímetros distal ao acrômio e 3,94 centímetros lateral ao espaço delto-peitoral.
Há diferença, com significância estatística, entre os lados direito e esquerdo para as distâncias entre o ramo posterior do nervo axilar e o ponto médio da borda lateral do acrômio (A – E), e entre o ramo anterior do nervo axilar e a extremidade anterior do acrômio (B – C), ambas maiores no lado direito.
REFERÊNCIAS
1- Ferreira Filho A.A., Suzuki J.M., Ferreira M.: O nervo axilar na abordagem cirúrgica do ombro. Rev Bras Ortop 1989; 24: 176-8.
2- Burkhead W., Scheinberg R., Box G.: Surgical anatomy of the axillary nerve. J Shoulder Elbow Surg 1992; 1:31-36.
3- Steinmann S. P., Moran E. A.: Axillary nerve injury: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg 2001; 9: 328 - 35.
4- Bono M.; Grossmam, M. G.; Hochwald N.; Tornetta P. Radial and Axillary Nerves: Anatomic Considerations for Humeral Fixation. Clin Orhtop Relat Res 2000; 300: 259-64.
5- Meirelles H., Motta Filho G.R.: Lesão do nervo axilar causada pela injeção intramuscular no deltóide: relato de caso. Rev Brás Ortop 2004; 39: 615 - 9.
6- Albritton MJ., Barnes C.J., Karas S.G.: Relationship of the Axillary Nerve to the proximal Screws of a flexible Humeral Nail System: An Anatomic Study: J Orthop Trauma 2003; 17: 411-4
7- Pery A. G., Potter P. A.: Clinical Nursing Skills and Technique, 4thed. St. Louis Mosby, 1998, p. 631.
8- Rocha R.P., Lenza M.V., Lenza M., Mongon M.L.B., Ribeiro F.B., Braga E.V.B., Rodrigues A.A.E., Baptistele V.M. Relações do nervo axilar com o músculo axilar: sua importância no acesso delto-peitoral. Rev Bras Ortop 2002; 37: 79-82.
9- Bryan W. J., Schauder R., Tullos H. S.: The axillary nerve and its relationship to commom sport medicine shoulder procedures. Am J Sports Med 1986; 14: 113 - 6
10- Flatow E. L., Bigliani L.U.: Locating and protecting The axillary nerve in shoulder surgery: the tug test. Orthop Rev 1992; 21: 503-505.
11- Loomer R., Graham B.: Anatomy of axillary nerve and its relation to inferior caspsular shift. Clin Orthop Relat Res 1989; 243: 100 – 5.
12- Durval M. J., Parker A. W., Drez Jr. D., Hinton M.A.: The anterior humeral circumflex vessel and the axillary nerve: an anatomic study. Orthop Rev 1993; 22 (9): 1023 - 6.
13- Rowles D. J. McGrory J. E. Percutaneous pinning of the proximal part of the humerus: an anatomic study. J Bone Joint Surg Am 2001; 83: 1695-9.
14- Guse T. R., Ostrum R. F. The surgical anatomy of the radial nerve around the humerus. Clin Orthop Relat Res 1995; 320:149-53.
15- Moran M. C. Distal interlocking during intramedullary nailing of the humerus. Clin Orthop Relat Res 1995; 317: 215 - 8.
16- Rupp R. E., Chrissos M. G., Ebraheim N. A. The risc of nerovascular injury with distal locking scews of humeral intramedullary nails. Orhopedics. 1996;19:593.
