Os autores realizaram o estudo antômico do trajeto do nervo musculocutâneo pela dissecção de vinte ombros em dez cadáveres adultos frescos. Mediu-se a distância da borda inferior do processo coracóide, ao ponto de penetração do ramo mais proximal do nervo musculocutâneo no músculo coracobraquial, denominada base. Partindo da borda ínfero-medial do processo coracóide, foi medida uma segunda distância até o ponto em que o fascículo lateral do plexo braquial cruza o músculo subclávio, sendo identificada como altura. A terceira mensuração foi da área triangular formada pelas duas primeiras medidas, denominada área. Estas medidas são de grande importância, devido ao risco de lesão do nervo musculocutâneo nas abordagens cirúrgicas do ombro.
Unitermos:Nervo Musculucutâneo\ Anatomia e Histologia. Nervo Musculocutâneo\lesões. Ombro\Cirurgia.
Dr.Fabiano Rebouças
RESUMO
Os autores realizaram o estudo antômico do trajeto do nervo musculocutâneo pela dissecção de vinte ombros em dez cadáveres adultos frescos. Mediu-se a distância da borda inferior do processo coracóide, ao ponto de penetração do ramo mais proximal do nervo musculocutâneo no músculo coracobraquial, denominada base. Partindo da borda ínfero-medial do processo coracóide, foi medida uma segunda distância até o ponto em que o fascículo lateral do plexo braquial cruza o músculo subclávio, sendo identificada como altura. A terceira mensuração foi da área triangular formada pelas duas primeiras medidas, denominada área. Estas medidas são de grande importância, devido ao risco de lesão do nervo musculocutâneo nas abordagens cirúrgicas do ombro.
Unitermos:Nervo Musculucutâneo\ Anatomia e Histologia. Nervo Musculocutâneo\lesões. Ombro\Cirurgia.
ABSTRACT
The authors performed an anatomic study of musculocutaneous nerve, dissecting twenty shoulders of ten fresh cadavers. The distance from the inferior’s wedge coracoid process to the point of entrance of the most closer branch of the musculocutaneous nerve into the coracobrachial muscle was measured, which we denominated base. A second measure was the distance between the inferior wedge of coracoide process to the point where the lateral fascicule of the brachial plexus cross the subclavio muscle, which was identify as high. The third measurement was a triangular area formed by the two previous measures, denominated area. These measurements are very important because of the risk of musculocutaneous nerve lesions in the shoulder’s surgery.
Key Words: Musculocutaneous Nerve\Anatomy & Histology. Musculocutaneous Nerve\Injuries. Shoulder\surgery.
INTRODUÇÃO
O nervo musculocutâneo é um dos ramos do fascículo lateral do plexo braquial. As fibras que o constituem procedem do quinto e sexto pares cervicais, e algumas do sétimo. Inicia seu trajeto atrás do músculo peitoral menor, acima e lateralmente ao nervo mediano e à artéria axilar. Dirige-se obliquamente para baixo e lateral, cruzando acima do tendão do músculo subescapular e em seguida penetrando o músculo coracobraquial. Ao sair deste músculo, percorre entre o músculo bíceps, à frente, e o músculo braquial, por detrás, atravessando diagonalmente a face anterior do braço, chegando a sua face lateral, entre o músculo braquioradial e o extremo inferior do músculo bíceps. No cotovelo, perfura a aponeurose superficial, medialmente a veia cefálica, na altura da interlinha articular, onde torna-se subcutâneo, e se ramifica pela face lateral do antebraço.(1)
Em seu curso, o nervo musculocutaneo origina duas classes de ramos: colaterais e terminais. No braço originam-se ramos colaterais para os músculos coracobraquial, bíceps e braquial, ramo para a diáfise do úmero, ramos vasculares e um ramo articular para face anterior do cotovelo. Os ramos terminais surgem quando o nervo musculocutâneo se torna subcutâneo, sendo um anterior e outro posterior. O ramo posterior, mais lateral, passa atrás da veia cefálica, alcança sucessivamente as camadas externa e posteriores do antebraço e descem até o carpo, emitindo ramos para pele. O ramo anterior continua na direção descendente, a frente da veia cefálica, avançando para a face anterior do antebraço e terminando como pequenos ramos destinados a pele da região anterolateral do antebraço. (1)
Diversos procedimentos cirúrgicos do ombro envolvem mobilizações ou afastamentos dos músculos que se inserem no processo coracóide. Estas cirurgias incluem osteotomias e transferências do processo coracóide, laçadas subcoracóides e transferências musculares. A lesão do nervo musculocutâneo, como complicação das cirurgias do ombro, foi o que nos motivou a realizar o seu estudo anatômico.(2,3,4,5,6,7,8 e 9)
MÉTODO
Vinte ombros de dez cadáveres frescos foram dissecados utilizando-se a via deltopeitoral de 15cm (figura 1). Após dissecção da pele e do tecido celular subcutâneo, realizou-se desinserção do músculo peitoral maior, para melhor exposição dos músculos coracobraquial e peitoral menor (figura 2 e 3); o músculo peitoral menor foi desinserido do processo coracóide para visibilizar o nervo músculocutâneo e o ponto em que este penetra no músculo corabraquial.
Todos os cadáveres eram do sexo masculino, com idades variando de 43 a 79 anos (média de 57 anos). Não foi levado em conta a altura, peso, cor e raça de cada cadáver. Nenhum cadáver apresentava deficiência física ou cicatrizes nos ombros estudados.
Foram realizadas duas mensurações, partindo do processo coracóide:
1- a distância da borda inferior do processo coracóide ao ponto de penetração do ramo mais proximal do nervo músculocutâneo no músculo coracobraquial (independente se este ramo era o principal ou o acessório). Esta distância foi denominada de base (figura 5).
2- a distância da borda ínfero-medial do processo coracóide ao ponto em que o fascículo lateral cruza a borda inferior do músculo subclávio. Esta distância foi denominada de altura (figura 6).
Com estas duas medidas, foram realizados cálculos matemáticos para determinar a área tringular criada com outra linha imaginária unindo os 2 pontos (figura 7).
As duas medidas foram mensuradas em centímetros e a área triangular calculada em centímetros quadrado.
RESULTADOS
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Inicialmente todas as variáveis foram analisadas descritivamente. Para as variáveis quantitativas esta análise foi feita através da observação dos valores mínimos e máximos, e do cálculo de médias, desvios-padrão, medianas e cálculo do Intervalo de Confiança a 95%.
Para a análise da hipótese de igualdade das medidas realizadas nos lados direito e esquerdo utilizou-se o teste não-paramétrico de Wilcoxon.(10)
O nível de significância utilizado para os testes foi de 5%.
BASE - a distância da borda inferior do processo coracóide ao ponto de penetração do ramo mais proximal do nervo musculocutâneo no músculo coracobraquial variou de 2,38 a 4,30 centímetros, com média de 3,42centímetros. O desvio padrão foi de 0,59 centímetros. O estudo comparativo entre os lados direito e esquerdo demonstrou que a diferença entre as médias das medidas é 0,35 centímetros (p: 0,721)
ALTURA – a distância partindo da borda ínfero-medial do processo coracóide, ao ponto em que o fascículo lateral cruza a borda inferior do músculo subclávio variou de 1,03 a 3,80 centímetros, com média de 2,75centímetros. O desvio padrão foi de 0,71 centímetros. O estudo comparativo entre os lados direito e esquerdo demonstrou que a diferença entre as médias das medidas é 0,35 centímetros (p: 0,333)
ÁREA – a área triangular encontrada variou de 1,22 a 7,99 centímetros quadrados, com média de 4,92 centímetros quadrados. O desvio padrão foi de 1,95 centímetros quadrados. O estudo comparativo entre os lados direito e esquerdo demonstrou que a diferença entre as médias das medidas é 1,14 centímetros quadrados (p: 0,508)
DISCUSSÃO
As relações anatômicas do nervo musculocutâneo vêm sendo estudadas ao longo dos últimos anos, afim de evitar lesões durante procedimentos cirúrgicos do ombro. Helfet et al. foram os primeiros a reconhecer a existência de ramos menores do nervo musculocutâneo, que penetram o músculo coracobraquial proximal ao ramo principal. Reportaram em 1958, uma transferência do processo coracóide, por instabilidade anterior, que evoluiu com parestesia do nervo musculocutâneo. Durante a exploração do nervo foi constatado uma penetração mais proximal do nervo musculocutâneo no músculo coracobraquial.(9)
Klepps et al(11) relataram dois casos de neuropraxia do nervo musculocutâneo durante procedimentos de transferência do músculo peitoral maior para o tubérculo menor, nos casos de rotura do tendão do músculo subescapular, onde um dos casos obteve resolução espontânea e o outro foi submetido a exploração, sendo evidenciado um tensionamento do nervo musculocutâneo, que foi solucionado com uma alteração da técnica de reinserção do músculo peitoral maior com alivio da compressão do nervo.
Alguns autores(6 e 11) estudaram as relações anatômicas do nervo musculocutâneo e mediram a distância do processo coracóide ao ponto de penetração do nervo músculocutâneo no músculo coracobraquial, enfatizando a presença de pequenos ramos que penetram o músculo mais proximalmente do que o ramo principal, sendo em alguns casos os responsáveis pelas complicações encontradas. Segundo estudos de Evan L. et al(5), o ramo principal do nervo musculocutâneo penetra o músculo coracobraquial em 92% dos casos com média de distância do processo coracóide ao ponto de penetração de 5,6cm; já os ramos menores apresentaram média de distância de 3,1cm. Para Klepps et al(11) o ramo principal penetra a 6,1cm do processo coracóide, enquanto que os ramos menores penetram a 4,4cm. Em nosso estudo, não levamos em consideração o ramo principal para a realização das medidas. Mensuramos a distância da borda inferior do processo coracóide ao ponto de penetração do ramo mais proximal do nervo musculocutâneo no músculo coracobraquial, que variou de 2,38 a 4,30 centímetros, com média de 3,42centímetros, sendo o desvio padrão de 0,59 centímetros.
Não encontramos, na literatura consultada, estudos que mensurem a área e a altura . Em nossos estudos a medida da altura foi em média 2,75centímetros e a área foi de 4,92 centímetros quadrados (intervalo de confiança para 95% da população estudada) e não foi encontrada diferença significativa entre os lados direito e esquerdo.
Acreditamos que este estudo possa ajudar na prevenção de lesões do nervo musculocutâneo durante procedimentos cirúrgicos.
CONCLUSÃO
Pelos nossos estudos, o nervo musculocutâneo, durante as abordagens cirúrgicas do ombro, está situado entre 2,38 a 4,30 centímetros distal e 1,03 a 3,80 centímetros medial ao processo coracóide. Não encontramos diferenças significativas entre os lados direito e esquerdo.
BIBLIOGRAFIA
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17- Hoppenfeld, S.: Surgical exposures in orthopaedics. The anatomic approach. Philadelphia, J.B.Lippincott, 1964.
SERVIÇO DE ORTOPEDIA DO HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL
AUTORES:
Renato Rodrigues Pereira
Pedro Rios Pedroso Salgado
ORIENTADOR:
Fabiano Rebouças Ribeiro
