Objetivo: Avaliar a anatomia do intervalo posterior do manguito rotador e suas variações de medidas, relacionadas com a rotação do ombro. Método: Os autores dissecaram dez ombros de dez cadáveres frescos para identificação do intervalo posterior do manguito rotador. Foram medidas as distâncias entre a borda supra-glenoidal e a confluência dos tendões supra-espinhal e infra-espinhal (distância A-B), entre a confluência dos tendões supra-espinhal e infra-espinhal e suas inserções no tubérculo maior (distância B-C) e a distância da largura do intervalo posterior na borda supra-gleinodal (distância D-E), em posições de rotação neutra, externa e interna do ombro. Resultados: As médias obtidas pela mensuração das distâncias A-B, B-C e D-E foram respectivamente: 23.28, 32.5 e 6.53mm em rotação neutra, 31.06, 32.84 e 6.98mm em rotação interna e 15.95, 30.43 e 6.79 em rotação externa. Conclusão: O intervalo posterior do manguito rotador é uma estrutura bem definida entre os tendões dos músculos supra-espinhal e infra-espinhal na região póstero-superior do ombro, o qual apresenta variação de tamanho conforme a posição do ombro, estando no seu maior comprimento e largura na rotação interna.
Unitermos: Anatomia. Bainha rotadora. Ombro. Cadáver.
Dr.Fabiano Rebouças
RESUMO
Objetivo: Avaliar a anatomia do intervalo posterior do manguito rotador e suas variações de medidas, relacionadas com a rotação do ombro. Método: Os autores dissecaram dez ombros de dez cadáveres frescos para identificação do intervalo posterior do manguito rotador. Foram medidas as distâncias entre a borda supra-glenoidal e a confluência dos tendões supra-espinhal e infra-espinhal (distância A-B), entre a confluência dos tendões supra-espinhal e infra-espinhal e suas inserções no tubérculo maior (distância B-C) e a distância da largura do intervalo posterior na borda supra-gleinodal (distância D-E), em posições de rotação neutra, externa e interna do ombro. Resultados: As médias obtidas pela mensuração das distâncias A-B, B-C e D-E foram respectivamente: 23.28, 32.5 e 6.53mm em rotação neutra, 31.06, 32.84 e 6.98mm em rotação interna e 15.95, 30.43 e 6.79 em rotação externa. Conclusão: O intervalo posterior do manguito rotador é uma estrutura bem definida entre os tendões dos músculos supra-espinhal e infra-espinhal na região póstero-superior do ombro, o qual apresenta variação de tamanho conforme a posição do ombro, estando no seu maior comprimento e largura na rotação interna.
Unitermos: Anatomia. Bainha rotadora. Ombro. Cadáver.
INTRODUÇÃO
O manguito rotador (M.R.) do ombro é constituído pelos tendões dos músculos: subescapular, supra-espinhal, infra-espinhal e redondo menor. Sua função está relacionada com a nutrição, estabilização dinâmica, mobilidade e força do ombro. O músculo subescapular atua como rotador interno e estabilizador dinâmico anterior-superior da cabeça do úmero, enquanto os músculos infra-espinhal (I.E.) e redondo menor são responsáveis pela rotação externa e estabilização dinâmica posterior-superior. O músculo supra-espinhal (S.E.) atua na elevação do ombro e também restringe a migração superior da cabeça do úmero.(1)
O intervalo anterior (I.A.) do M.R. é o espaço formado entre a borda anterior das fibras do S.E., borda superior do tendão do músculo subescapular e mais profundamente pelo ligamento coracoumeral, ligamento glenoumeral superior e parte da cápsula articular glenoumeral.(2,3) Sua função está relacionada com a restrição da translação inferior e posterior da cabeça umeral.(4,5)
O intervalo posterior (I.P.) do M.R. é o espaço formado pelas fibras do tendão do músculo S.E. e I.E. que são separados pela espinha da escápula quando convergem lateralmente até o tubérculo maior. O estudo do intervalo posterior do M.R. pode ser importante no tratamento cirúrgico de patologias dolorosas do ombro como: capsulite adesiva, lesão do M.R. e instabilidade glenoumeral.(6)
O objetivo deste trabalho é a identificação anatômica do intervalo posterior do ombro e suas variações de medidas relacionadas com a rotação do ombro.
MÉTODO
O estudo foi realizado no serviço de verificação de óbito (SVO) do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (FM-USP), seguindo as normas do conselho de ética. Foram dissecados 10 ombros do lado direito, de 10 cadáveres adultos frescos, sem cicatrizes prévias no ombro em questão. Todos eram do sexo masculino e a idade variou de 45 a 62 anos (média de 54 anos). Foi utilizado como critério de exclusão medidas de peso e/ou altura fora da média dos demais cadáveres.
Os cadáveres foram posicionados em decúbito dorso-lateral esquerdo com o ombro em rotação neutra e cotovelo fletido a 90˚.
Utilizou-se via de acesso longitudinal, a partir da borda lateral da espinha da escápula em direção a face anterior da diáfise umeral, rebatendo-se a pele e a tela celular subcutânea, com exposição do músculo deltóide (figura 1). O músculo deltóide foi desinserido da borda lateral e anterior do acrômio e da clavícula, e afastado lateralmente em conjunto com o ligamento coracoumeral (figura 2). Com osteótomo reto realizou-se osteotomia do acrômio e da extremidade distal da clavícula (figura 03), visibilizando-se origem e inserção do M.R..
Foram realizadas inserções de agulhas 12X7mm nos seguintes pontos do I.P.: ponto A (ponto médio entre o músculo S.E. e I.E. na borda supra-glenoidal), ponto B (confluência dos tendões dos músculos S.E. e I.E.), ponto C (inserções dos tendões S.E. e I.E. no tubérculo maior), ponto D (face do S.E. na borda supra-glenoidal) e ponto E (face do I.E. na borda supra-glenoidal). Com a utilização de paquímetro digital da marca Mistainless® foram realizadas as seguintes medidas, com o ombro em rotação neutra, interna e externa:
●Distância A-B: entre a borda supra-glenoidal e a confluência dos tendões S.E. e I.E. ( figura 4).
●Distância B-C: entre a confluência dos tendões S.E. e I.E. e suas inserções no tubérculo maior (figura 5).
●Distância D-E: da largura do intervalo posterior na borda supra-gleinodal (figura 6).
Essas medidas foram submetidas à análise estatística.
DISCUSSÃO
Existem poucos estudos na literatura analisando a importância anatômica do I. P. (6), diferente do intervalo anterior, que já está bem definido (1,2,3).
Foi utilizada abordagem com desinserção do músculo deltóide e osteotomia do acrômio e extremidade distal da clavícula, para facilitar a visibilização das estruturas anatômicas estudadas. Miller et al (6) utilizaram esta via para estudo anatômico com sucesso.
Segundo o estudo anátomo-histológico de Clark e Harryman(7) o I.P. é uma área triangular de 49 mm, desprovida de musculatura, formado por um tecido fibro-adiposo disposto junto à camada sinovial articular do ombro, variando em espessura de 7 a 8 mm. A medida do comprimento dos tendões S.E. e I.E. inseridos no tubérculo maior era de aproximadamente 15 mm..
No estudo de Miller et al(6), foi analisado a distância entre a borda supra-glenoidal e a confluência dos tendões S.E. e I.E., bem como a distância entre a confluência dos tendões S.E. e I.E. e suas inserções no tubérculo maior, com resultados similares ao do nosso estudo. Neste estudo, porém, não mediu-se a largura do I.P. (distância D-E).
Foi realizada a medida da largura do I.P. no rebordo glenoidal superior, visto ser um ponto fixo e de fácil localização, onde obteve-se área triangular do I.P. de aproximadamente 16,9mm2.
Pelos resultados obtidos em nosso estudo existem variações do tamanho do I.P. de acordo com a posição do ombro. Foram realizadas mensurações com o ombro em rotação neutra, interna e externa, onde observou-se que a maior largura e comprimento do I.P. ocorriam em rotação interna. Não foram encontrados na literatura consultada, estudos semelhantes que tenham realizado as mensurações do I.P. em diferentes posições do ombro.
Miller et al (6) relataram que a liberação do intervalo pode ser importante no realinhamento do S.E. e do I.E. nas lesões do manguito rotador. Este estudo mostrou que o S.E. tinha maior retração medial ao seu local de inserção quando ocorria lesão concomitante do I.P., e que a presença de um espaço entre os tendões S.E. e I.E. era normal e não constituía um reparo incompleto das lesões do M.R., portanto devendo ser preservado.
CONCLUSÃO
O I.P. é uma estrutura bem definida entre os tendões dos músculos S.E. e I.E. na região póstero-superior do ombro, o qual apresenta variação de tamanho conforme a posição do ombro, estando no seu maior comprimento e largura na rotação interna do ombro.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
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6. Miller SL, Gladstone JN, Cleeman E, Klein MJ, Chiang AS, Flatow EL. Anatomy of the posterior rotator interval: implications for cuff mobilization. Clin Orthop Relat Res. 2003; (408):152-6.
7. Clark JM, Harryman DT, Tendons, ligaments, and capsule of the rotator cuff. Gross and microscopic anatomy. J Bone Joint Srug Am. 1992; 74(5):713-25.
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