Os autores apresentam os resultados das avaliações clínica e radiográfica realizadas em 40 pacientes adultos que sofreram fraturas desviadas e instáveis, em duas ou em três partes, do úmero proximal e foram submetidos ao tratamento cirúrgico com a técnica do “sistema pára-quedas” durante o período de janeiro de 1995 a junho de 2006 pelo Grupo de Ombro e Cotovelo do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.
Este método consiste em uma banda de tensão intramedular e fixação extra medular em “8” unindo os fragmentos da fratura, utilizando um parafuso esponjoso de 6,5 milímetros com rosca parcial, arruela e dois fios inabsorvíveis, produzindo uma síntese estável, com mínima agressão às partes moles vizinhas, não requerendo a posterior retirada do material. A forma final desta síntese lembra a figura de um pára-quedas aberto. Os pacientes tiveram um seguimento pós-operatório mínimo de 6 meses. Foram utilizadas, como método de avaliação clínica, a escala da University of California in Los Angeles (UCLA) e, para avaliação radiográfica, as incidências da série trauma de ombro. O objetivo deste estudo é avaliar, clínica e radiograficamente, os resultados do “sistema pára-quedas” no tratamento cirúrgico das fraturas desviadas e instáveis em duas ou em três partes do úmero proximal. Foram obtidos X% de excelentes resultados e Y% de resultados bons com esta técnica, o que nos permite concluir tratar-se de uma opção de tratamento segura e eficaz.
Resumo
Os autores apresentam os resultados das avaliações clínica e radiográfica realizadas em 40 pacientes adultos que sofreram fraturas desviadas e instáveis, em duas ou em três partes, do úmero proximal e foram submetidos ao tratamento cirúrgico com a técnica do “sistema pára-quedas” durante o período de janeiro de 1995 a junho de 2006 pelo Grupo de Ombro e Cotovelo do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.
Este método consiste em uma banda de tensão intramedular e fixação extra medular em “8” unindo os fragmentos da fratura, utilizando um parafuso esponjoso de 6,5 milímetros com rosca parcial, arruela e dois fios inabsorvíveis, produzindo uma síntese estável, com mínima agressão às partes moles vizinhas, não requerendo a posterior retirada do material. A forma final desta síntese lembra a figura de um pára-quedas aberto. Os pacientes tiveram um seguimento pós-operatório mínimo de 6 meses. Foram utilizadas, como método de avaliação clínica, a escala da University of California in Los Angeles (UCLA) e, para avaliação radiográfica, as incidências da série trauma de ombro. O objetivo deste estudo é avaliar, clínica e radiograficamente, os resultados do “sistema pára-quedas” no tratamento cirúrgico das fraturas desviadas e instáveis em duas ou em três partes do úmero proximal. Foram obtidos X% de excelentes resultados e Y% de resultados bons com esta técnica, o que nos permite concluir tratar-se de uma opção de tratamento segura e eficaz.
Unitermos – Ombro; fraturas; úmero; cirurgia; osteossíntese
Introdução
A incidência das fraturas do úmero proximal é estimada em torno de 3% a 5% de todas as fraturas, sendo maior após os 50 anos, com aproximadamente 80% dos casos no sexo feminino. É a terceira maior causa de fraturas em pacientes idosos.(1-3,8)
Codman descreveu as quatro partes anatômicas básicas do úmero proximal: cabeça, tubérculo maior, tubérculo menor e diáfise, levando em consideração a sua vascularização. A classificação mais utilizada para as fraturas do úmero proximal foi descrita por Neer, baseada no desvio entre nos quatro fragmentos descritos por Codman, com os objetivos de estabelecer o prognóstico da viabilidade da cabeça do úmero e o tratamento. (5)
O tratamento conservador está indicado em até 85% dos casos, decorrentes de traumas de baixa energia, por apresentarem pouco desvio entre os fragmentos (até 1 centímetro ou 45, segundo os critérios de Neer), ficando reservado o tratamento cirúrgico para as fraturas desviadas, instáveis ou com lesões vasculo-nervosas associadas.(1-3) As fraturas com desvio, em duas e em três partes, e as fraturas-luxações apresentam resultados insatisfatórios quando submetidas ao tratamento não cirúrgico, devido à dificuldade em se obter a redução incruenta, por interposição das partes moles adjacentes e por ação da musculatura da cintura escapular.(1;2;4)
Há um grande número de técnicas cirúrgicas descritas para o tratamento das fraturas do úmero proximal, com opiniões diversas quanto ao melhor método de fixação, sobretudo para pacientes idosos, com osteoporose.(1) As técnicas mais utilizadas são as osteossínteses rígidas, com placas e parafusos, e as bandas de tensão, associadas ou não a hastes intramedulares flexíveis.(2) Há também técnicas minimamente invasivas, como a redução fechada e fixação percutânea. (3) As técnicas que utilizam placas e parafusos conferem maior estabilidade em ossos de boa qualidade, porém suas eficácia diminui em ossos poróticos. (1)
O objetivo deste trabalho é avaliar, clínica e radiograficamente, os resultados da técnica que associa uma banda de tensão intramedular a outra banda de tensão extra medular em “8”, com parafuso, arruela e fios inabsorvíveis, denominada “sistema pára-quedas”, descrita e publicada previamente na Revista Brasileira de Ortopedia, em setembro de 1997.(2)
Método
No período de janeiro de 1995 a junho de 2006, 40 ombros de 40 pacientes adultos foram operados pelo Grupo de Ombro e Cotovelo do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, para o tratamento de fraturas do úmero proximal em duas ou em três partes, segundo os critérios de Neer, através do “sistema pára-quedas”.
Foram excluídos do estudo X pacientes, por apresentarem seguimento inferior a 6 meses, e Y pacientes, porque perderam o seguimento ambulatorial. A idade dos pacientes variou de X a Y anos (média de Z anos). O sexo feminino (X%) predominou sobre o masculino (Y%) e o membro dominante foi operado em X% dos casos. Os pacientes foram seguidos por tempo que variou de 6 a X meses (média de Y meses). O intervalo decorrido entre o trauma e tratamento cirúrgico variou de 1 a X dias (média de Y dias). A queda sobre o solo foi o mecanismo de trauma responsável por X% das fraturas (n pacientes). Em n pacientes as fraturas ocorreram por traumas de alta energia (n atropelamentos, n acidentes automobilísticos, n acidentes motociclísticos etc) e (outros, p ex crise convulsiva etc). X pacientes eram politraumatizados.
A técnica consiste de uma banda de tensão intramedular obtida através de dois fios de Ethibond® número 5 que circundam o seguimento liso da haste do parafuso esponjoso de 6,5 milímetros, com rosca parcial e com arruela, colocado na diáfise umeral, distal ao foco de fratura, perpendicular à goteira bicepital. Após bloqueio do plexo braquial associado a anestesia geral, o paciente é posicionado em “cadeira de praia”. São realizadas incisão deltopeitoral clássica e exposição do foco da fratura. O primeiro fio de Ethibond® transfixa o tubérculo maior de fora para dentro, saindo na parte esponjosa deste fragmento. A seguir, posterior ao cabo longo do músculo bíceps braquial, fio é reparado no seu ponto médio, formando uma alça. O tubérculo menor é transfixado, de dentro para fora, exteriorizando-se através do manguito rotador. Este procedimento é repetido com o segundo fio de Ethibond®, devendo os fios ficar paralelos e distantes entre si. O canal medular umeral é isolado e as duas alças de Ethibond® reparadas são inseridas. Em seguida o parafuso cortical de 6,5 milímetros, com rosca parcial e com arruela é transfixado na diáfise umeral, de lateral para medial, perpendicularmente à goteira bicepital, fazendo com que as duas alças dos fios circundem a porção lisa (sem roscas) da haste do parafuso, de modo a ancorá-los.
Deste modo, os fios seguem trajeto intramedular, em direção divergente e ascendente, para os tubérculos menor e maior, formando uma estrutura que lembra um pára-quedas aberto. Com os dois fios de Ethibond® temos quatro extremidades: duas mediais, para o tubérculo menor, e duas laterais, para o tubérculo maior.
Em seguida, a fratura é reduzida e tencionam-se as quatro extremidades dos fio, amarrando inicialmente entre si as extremidades do tubérculo menor e, em seguida, as do tubérculo maior, sobre o manguito rotador. Teremos, então, os dois grupos de fios duplos, um em cada tubérculo. Posteriormente os fios são cruzados sob o tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial, tracionados e amarrados sob a arruela do parafuso previamente colocado na diáfise umeral, formando uma figura em “8”.
Consegue-se, assim, impacção e estabilização dos fragmentos, através de dupla fixação, uma intramedular, à semelhança de um pára-quedas aberto e outra extra medular, em “8”.
O protocolo pós-operatório é dividido em três fases. A primeira inicia-se no primeiro dia pós-operatório e consiste em um programa de movimentos ativos do cotovelo, do punho e da mão. A segunda fase, entre a terceira e a sexta semanas pós-operatórias, consiste em movimentos pendulares de Codman, elevação passiva de até 90° e rotação passiva de até 20°. A terceira fase consiste em fisioterapia para ganho de amplitude de movimentos passivos e ativos, seguidos de um programa de exercícios para fortalecimento muscular, contra resistência, que começam entre a sexta e a oitava semanas pós-operatórias , quando obtida a consolidação, clínica e radiograficamente, da fratura.
A avaliação clínica dos nossos resultados foi realizada por meio do sistema de pontos definidos pela University of Califórnia at Los Angeles (UCLA) modificado por Ellman e Kay, que se baseia em critérios objetivos e subjetivos, atribuindo pontos aos quesitos dor, grau de mobilidade, função do ombro, força e satisfação do paciente. A pontuação máxima é de 35 pontos. Para medir os graus de amplitude de movimento articular utilizamos o método descrito pela American Academy of Orthopaedic Surgeons.
Resultados
Estavam disponíveis X pacientes para a avaliação da técnica do “sistema paraquedas”. De acordo com o sistema de pontos da UCLA, n pacientes (X%) obtiveram 35 pontos e foram classificados como resultados excelentes; n pacientes (X%), com 33 pontos, foram classificados como bons; n pacientes (X%), com 29 pontos, classificados como regulares e n pacientes (X%) com 27 pontos, classificados como ruins.
A elevação ativa, depois de cumpridas as três etapas do protocolo de reabilitação, variou de X° a Y° (média de z°); a rotação lateral, de 0° a X° (média de Z°) e a rotação medial, de glúteo a Tx (média de Ty).
Complicações foram encontradas em X pacientes: X com pseudoartrose, Y com perda da redução, Z com capsulite adesiva e w com infecção.
Discussão
A ação muscular sobre o úmero proximal, produzindo desvios, e a interposição de tecidos moles no foco de fratura dificultam a obtenção e a manutenção da redução das fraturas desviadas. Nestes casos, a redução aberta e a fixação rígida, permitindo mobilização precoce, produzem melhores resultados que o tratamento incruento. (4,8)
Não há consenso na literatura a respeito do melhor método de tratamento cirúrgico para as fraturas desviadas em duas ou em três partes do úmero proximal e a experiência com uma determinada técnica empregada por um grupo pode não ser reprodutível em outros centros. O agrupamento de diferentes tipos de fraturas em um mesmo trabalho, tanto pelas imperfeições dos sistemas de classificação quanto pela difícil reprodutibilidade intra e interobservadores, dificulta a comparação entre os métodos. A influência da idade do paciente no resultado do tratamento também é um fator importante a ser considerado, pois nos idosos, além da porose, é freqüente a lesão do manguito rotador. Porém, independente do método empregado, os melhores resultados são obtidos quando a redução com restauração da antomia e a estabilidade são obtidas.(7,8,9)
A fixação percutânea das fraturas do úmero proximal apresenta a vantagem da mínima agressão aos tecidos moles vizinhos, porém não é isenta de complicações como lesão dos nervos axilar e radial. Apresenta ainda a desvantagem de conferir menor resistência aos desvios angulares. (4,8)
O uso de bandas de tensão associadas a hastes flexíveis intramedulares confere boa estabilidade à síntese, inclusive em pacientes com ossos poróticos, com mínima agressão às partes moles vizinhas. No entanto, violam o manguito rotador e apresentam complicações como a migração proximal das hastes, produzindo síndrome do impacto subacromial, requerendo um segundo procedimento cirúrgico para a retirada do material de síntese. (4)
A utilização de placas e parafusos permite boa fixação em ossos fortes, porém é freqüente a soltura do material de síntese em ossos poróticos, devido à pega insuficiente dos parafusos, além de poderem ocasionar síndrome do impacto subacromial por migração dos parafusos, e necrose avascular, por excessivas desperiostização e agressão aos tecidos moles vizinhos.(1,5,6,7,8)
Novas técnicas têm sido introduzidas com o objetivo de restabelecer a anatomia, como “Plarus nail”, “Plan Tan Humerus Fixator Plate” e “Proximal humerus internal locked system”, placa PHILOS. Não são isentas das mesmas complicações enumeradas acima, têm custo elevado e ainda há poucos estudos na literatura, com casuística e seguimento insuficientes para um estudo comparativo entre os métodos de tratamento.. (6,8) Desta nova geração de material de síntese, a placa PHILOS, de ângulo fixo, tem mostrado os melhores resultados em ossos frágeis, devido à melhor ancoragem dos parafusos do bloqueio ao osso. (6,8)
O “sistema paraquedas” tem-se mostrado uma boa alternativa, na medida em que confere estabilidade à síntese, mesmo em ossos poróticos, aproveitando o manguito rotador como elemento auxiliar na estabilização dos fragmentos, com uso mínimo de material de síntese, baixo custo e mínima agressão às partes moles vizinhas, permitindo mobilização precoce e favorecendo a reabilitação do paciente. A impacção obtida confere a estabilidade necessária, que é testada no intra-operatório. Não viola o manguito rotador e não interfere com a biomecânica do ombro. Apresenta ainda as vantagens de não provocar impacto subacromial e de não requer a retirada do material de síntese. (2) Tem-se demonstrado uma técnica reprodutível e com altos índices de resultados excelentes e bons, com baixos índices de complicações após um seguimento de dez anos.
Conclusões
De acordo com os resultados obtidos, concluímos que o “sistema paraquedas” é uma técnica segura e eficaz para o tratamento cirúrgico das fraturas desviadas e instáveis em duas ou em três partes do úmero proximal, conferindo resultados bons e excelentes em X% dos pacientes avaliados, o que nos permite considerá-la uma boa opção de tratamento.
Referências Bibliográficas
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2. Menniti E.L., Brasil FilhoR., Filardi C.S., et al: Banda de tensão intramedular com parafusos em fraturas do colo do úmero em duas e três partes: “sistema pára-quedas”. Rev Bras Ortop 32: 713-717 1997
3. Veado M.A.C., Silva N.F., Meira M.G.; Redução Fechada e pinagem percutânea das fraturas do úmero proximal. Rev Bras Ortop 2002
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