Dr.Fabiano Rebouças
É a excessiva translação da cabeça umeral na glenóide associada a dor. Pode ter como causa uma deficiência glenoidal, umeral, cápsulo-ligamentar e/ou muscular, ocasionada ou não por um trauma.
ANATOMIA
Estabilizadores estáticos:
-Ligamentos Glenoumerais:
a) superior: estabiliza a articulação em 0 –30graus de abdução / trajeto junto com o ligamento córaco-umeral
b) médio: estabiliza a articulação de 60 – 90graus de abdução / ausente em 30% da população
c) inferior: estabiliza a articulação em 90graus de abdução ou mais / é dividido em três porções: anterior(é a mais importante), axilar, posterior
-Lábio Glenoidal: aprofunda a cavidade da glenóide em até 50% / ancora as estruturas capsuloligamentares
-Cápsula articular
-Congruência articular / conformidade articular (diâmetro da cabeça em relação a glenóide)
-Pressão negativa articular
-Força hidrostática do líquido sinovial (lâmina – lamínula)
-Versões ósseas
a) cabeça umeral: 20 a 40graus de retroversão/ 130 a 150graus de inclinação cranial
b) glenóide: -5 a +5graus de retro-anteversão/ 5graus de inclinação superior
c) escápula: 30 a 40graus de anteversão em relação ao tórax
Estabilizadores dinâmicos:
-Manguito Rotador (subescapular / supra-espinhal / infra-espinhal / redondo menor): comprime a cabeça umeral contra a glenóide
-Cabo longo do tendão bicipital: estabilizador anterior
-Músculo deltóide
-Sincronismo escápulo-torácico: a escápula acompanha a movimentação do membro melhorando o posicionamento da cabeça na glenóide
ANATOMIA PATOLÒGICA
-Lesão de Bankart: é a avulsão do lábio ântero-inferior da glenóide pelo ligamento gleno-umeral inferior porção anterior/ conhecida como a “lesão essencial” na instabilidade traumática anterior
-Bone Bankart lesion: pequena avulsão óssea do rebordo glenoidal ântero-inferior
-HAGL lesion (humeral avulsion of glenohumeral ligament lesion)
-GLAD lesion (glenoid labrum articular disruption): defeito condral na zona de transição labial
-Perthes lesion: avulsão periosteal completa do lábio glenoidal junto com o ligamento glenoumeral inferior
-Extra labral lesion: avulsão do ligamento glenoumeral infeior deixando o lábio glenoidal intacto
-Lesão de Hill-Sachs: impressão póstero-lateral da cabeça umeral contra a glenóide anterior (grau I: não afeta osso subcondral / grau II: inclui osso subcondral / grau III: extenso defeito subcondral)
-ALPSA lesion (anterior labrum periosteal sleeve avulsion)
-Non-Bankart lesion: o ligamento glenoumeral inferior não se insere no lábio glenoidal e sim mais medialmente ao colo da glenóide (instabilidades atraumáticas)
-SLAP lesion (superior labrum anterior and posterior lesion)
-Lesão de McLaughlin ou Hill-Sachs reversa: impressão ântero-medial da cabeça umeral contra a glenóide posterior (luxação posterior)
EPIDEMIOLOGIA
A incidência de luxações recidivantes é alta em pacientes jovens. Pacientes abaixo de 20 anos tem índice de recidiva de até 95%. Este percentual diminui gradativamente de acordo com o aumento da idade em que o paciente teve a primeira luxação.
MECANISMO DE TRAUMA
Luxação anterior: rotação externa forçada do ombro abduzido / traumas diretos
Luxação posterior: rotação interna + adução + flexão / crises epiléticas / choque elétrico / traumas diretos
QUADRO CLÍNICO
Perguntas importantes para decidir a conduta:
-Foi traumático? Qual a intensidade do trauma? Qual a posição do membro no momento do trauma? Quantas vezes já luxou? Qual idade do paciente? Atividade trabalhista e esportiva? Como foi reduzido? Luxa durante o sono?
Exame Físico:
-Estalos ou crepitações? (slap lesion / bone bankart)
-Funções perdidas? (lesão do mangito rotador em pacientes idosos)
-Alteração da sensibilidade da face lateral do músculo deltóide? (n.axilar)
-Re-luxação espontânea ou após a redução (fratura da glenóide)
-Teste da apreensão anterior e posterior
-Relocation Test
-Teste da gaveta ântero-posterior
-Teste do sulco
EXAMES COMPLEMENTARES
Série Radiográfica para Instabilidade (Warren):
Radiografias do ombro em AP verdadeiro + P escapular +Axilar + WestPoint + Stryker
Posições Alternativas de radiografias: Apical oblíqua / Rookwood
Exame Gold Standard: Artro-Ressonância Nuclear Magnética
Alternativa para avaliar fratura do rebordo da glenóide ou lesão de Hill-Sachs: TC
CLASSIFICAÇÂO
Etiologia: traumática / atraumática / adquirida (microtraumas de repetição)
Tempo: até 7 dias (aguda) / mais que 7 dias (crônica)
Freqüência: primária / de repetição
Grau: luxação / subluxação
Volição: voluntária / involuntária
Direção: anterior / posterior / inferior / superior / multidirecional
-TUBS (traumatic / unidirectional / bankart lesion / surgery)
-AMBRII (atraumatic / multidirectional / bilateral / rehabilitation / inferior capsular shift / interval)
-AIOS (acquired / instability / overstress / surgery)
TRATAMENTOS
Conservador/ Fisioterápico: AMBRII
Primoluxação: redução incruenta (manobra de tração contra-tração de Rockwwod) seguida de imobilização com tipóia por 3 semanas. Após fisioterapia e reavaliação. O tratamento cirúrgico artroscópico é opção para aqueles pacientes de risco (jovens / atletas).
Recidivante ou dor persistente ou apreensão persistente ou atividade de risco:
Cirurgia artoscópica: para recontrução labial e retensionamento capsular s/n
Cirurgias abertas:
-Cirurgia de Bankart: para reinserção labial
-Capsuloplastia de Neer: para retensionamento capsular nos casos de frouxidão
-Cirurgia de Bristow-Latarjet: para bloqueio ósseo nos casos de falha óssea glenoidal
