Resumo
Objetivo: Avaliar a influência do índice de massa corpórea (IMC) sobre a avaliação funcional de pacientes submetidos à revisão de artroplastia total do joelho (RATJ). Métodos: Foram avaliados retrospectivamente 30 pacientes submetidos à RATJ, entre janeiro de 2007 e janeiro de 2013, pelo questionário WOMAC. Os pacientes foram divididos em três grupos de acordo com as categorias de IMC definidas pela Organização Mundial da Saúde (OMS): Grupo I, IMC normal (18 a 24,9 Kg/m2), com oito pacientes; Grupo II, sobrepeso (IMC entre 25 e 29,9 Kg/m2), com 15 pacientes; e Grupo III obesidade, com valores de IMC ≥ 30 Kg/m2, com sete pacientes. Foram comparados os escores de função pós-operatória por meio do questionário WOMAC com os IMCs de cada grupo. A análise estatística entre os dados do IMC e WOMAC foi realizada pelo teste de correlação de Spearman. Resultados: A média do escore funcional WOMAC no Grupo I foi de 16,7; no Grupo II foi de 47,7; e no Grupo III foi de 69,9, existindo diferença estatisticamente significativa entre os grupos I, II e III (p<0,0001). Conclusão: Pacientes com IMC ≥ 25 Kg/m2 apresentaram pior avaliação funcional pelo escore WOMAC em comparação a pacientes com IMC normal após RATJ. Nível de Evidência III, Transversal Retrospectivo.
Descritores: Osteoartrite do joelho. Artroplastia do joelho. Revisão. Índice de massa corporal.
ABSTRACT
Objective: To evaluate the influence of the body mass index (BMI) on the functional assessment of patients who underwent revision total knee arthroplasty (RTKA). Methods: Thirty patients who underwent RTKA between January 2008 and January 2012 were retrospectively assessed using the WOMAC questionnaire. The patients were divided into three groups according to the BMI categories defined by the World Health Organization (WHO): Group I with normal BMI (18- 24.9 Kg/m2), with eight patients; Group II, overweight (BMI 25-29.9 Kg/m2), with 15 patients, and Group III obesity with BMI ≥ 30 Kg/m2, with seven patients. The post-operative function scores obtained through the WOMAC questionnaire were compared with the BMI of each group. The statistical analysis between BMI and WOMAC scores was performed with the Spearman correlation test.
Results: The average functional WOMAC score for individuals in Group I was 16.7; in Group II it was 47.7; and in Group III it was 69.9, with a statistically significant difference between groups I, II and III (p<0.0001). Conclusion: Patients with BMI > 25 Kg/m2 had a worse functional evaluation through WOMAC scores when compared to patients with normal BMI after RTKA. Level of Evidence III, Tranversal Retrospective Study.
Keywords: Osteoarthritis, knee. Arthroplasty, replacement, knee. Review. Body mass index.
INTRODUÇÃO
A osteoartrose (OA) é um distúrbio musculoesquelético de caráter progressivo, que afeta tipicamente as articulações das mãos, coluna, quadril e joelho. É a afecção articular mais comum, e pode afetar entre 6% e 12% da população adulta e mais de 30% das pessoas com mais de 65 anos de idade.1 A articulação do joelho é uma das principais áreas de acometimento da OA e está presente em cerca de 6% da população adulta acima de 30 anos, sendo sua prevalência aumentada para 10% em pessoas com mais de 55 anos de idade.2
Considerada uma afecção de etiologia multifatorial, alguns aspectos como a idade avançada, sexo feminino, obesidade, deformidades anatômicas, lesão articular prévia e determinadas atividades profissionais são importantes fatores de risco para o surgimento ou agravamento da OA de joelho.3 A respeito desses fatores, a obesidade representa um dos mais significativos e previsíveis fatores de risco para o desenvolvimento da osteoartrose, devido ao aumento da sobrecarga mecânica sobre a cartilagem articular e o osso subcondral.4
Segundo a Organização Mundial de Saúde, é considerada normal a faixa de índice de massa corpórea (IMC) de 18 a 24,9 Kg/m2, sobrepeso de 25,0 a 29,9 Kg/m2 e obesidade igual ou maior que30,0 Kg/m2, sendo o índice calculado pela razão do peso do indivíduo por sua altura elevada à segunda potência. Yeung et al. demonstrou que obesos (IMC≥30) sofrem uma maior incidência de complicações, têm taxas mais baixas de sobrevida do implante e menores escores de função após artroplastia total do joelho (ATJ). O resultado de escore WOMAC pós ATJ em pacientes com IMC elevado é inferior ao da população de IMC normal.6
O índice de massa corpórea (IMC) elevado (≥ 25 Kg/m2) tem efeito negativo sobre o resultado funcional após procedimento de artroplastia total do joelho.7 O crescimento na proporção da população com obesidade (IMC ≥ 30 Kg/ m2), combinada com um aumento da demanda por ATJ, inevitavelmente levará a um aumento no número de pacientes obesos candidatos à ATJ e consequentemente à cirurgia de revisão de artroplastia total do joelho (RATJ).8
A RATJ tem como etiologias principais as causas séptica e asséptica.9 Dentre as causas mais comuns das revisões assépticas de ATJ, destacam-se a soltura dos componentes protéticos, o desgaste do polietileno, a osteólise e a fratura periprotética. Alguns estudos mostram resultados funcionais pós-operatórios de escore WOMAC piores nos procedimentos de revisão em comparação à artroplastia primária, como também escores de função pós-operatórios piores nas revisões sépticas em comparação às revisões assépticas.9 Existem poucos estudos na literatura que avaliam a função após RATJ em relação ao IMC. A hipótese do nosso estudo consiste em avaliar que pacientes com IMC ≥ 25 Kg/ m2 submetidos à RATJ apresentam escores funcionais WOMAC piores quando comparados a indivíduos com IMC normal submetidos ao mesmo procedimento.
O objetivo do estudo consiste em avaliar a influência do IMC sobre a avaliação funcional pelo escore WOMAC dos pacientes submetidos à cirurgia de revisão de artroplastia total do joelho.
MÉTODOS
Foram avaliados retrospectivamente 30 pacientes submetidos à RATJ, realizadas no Serviço de Ortopedia entre janeiro de 2007 e janeiro de 2013. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Éticaa em Pesquisa da Instituição sob o nº 404.694. Todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A média de idade dos pacientes foi de 75,7 (variando de 60 a 87). Com relação à distribuição por sexo, oito pacientes eram do sexo masculino e 22 do sexo feminino. O tempo médio entre a primeira cirurgia ATJ e a RATJ foi de 72 meses (mínimo de 08 meses e máximo de 156 meses). Todos os pacientes foram submetidos à RATJ pelo mesmo cirurgião, especialista em joelho do Serviço de Ortopedia, com o mesmo implante de prótese de revisão (TC3®, DePuy, Warsaw, Indiana, EUA). O protocolo de fisioterapia pós-operatória até 6 meses foi o mesmo para todos os pacientes avaliados e realizada pela mesma equipe de profissionais.
Os critérios de inclusão foram: pacientes alfabetizados (mínimo três anos), submetidos a dois ou três procedimentos cirúrgicos (incluindo a ATJ e a RATJ), deambuladores para as atividades de vida diária com e sem auxilio de órteses. Os critérios de exclusão foram: pacientes que se submeteram a mais de três cirurgias, portadores de defeitos ósseos metafisários na tíbia proximal e/ou fêmur distal, portadores de endocrinopatias ou distúrbios alimentares (anorexia, bulimia), portadores de outras afecções ortopédicas, neurológicas e com processo infeccioso ativo (sepse, pneumonia, infecção do trato urinário).
Cada paciente teve seu IMC calculado a partir de sua altura e peso autorreferidos, conforme avaliado por Dekkers et al.10 De acordo com Organização Mundial da Saúde (OMS), IMC normal varia de 18,0 a 24,9 kg/m2, sobrepeso entre 25 e 29,9 kg/m2 e obesidade igual ou maior que 30,0 kg/m2.11 Na amostra, os pacientes foram divididosem três grupos: Grupo I com IMC normal (oito pacientes), Grupo II sobrepeso (15 pacientes), e Grupo III obesos (sete pacientes).
Os dados foram coletados retrospectivamente, sendo utilizado o escore de função pós-operatório WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index), mediante avaliação realizada por um único examinador experiente, após 6 meses da RATJ. O sistema de pontuação WOMAC, originalmente publicado em língua inglesa, é usado para determinar a função do indivíduo após procedimentos de artroplastia do joelho e quadril, e foi traduzido, validado e adaptado para língua portuguesa.12
A pontuação WOMAC avalia 23 elementos divididos em três subescalas (dor, rigidez e função) que são combinados para produzir uma medida geral da saúde do indivíduo. Cada item recebe uma pontuação que varia de zero a quatro, sendo que as pontuações maiores denotam um pior escore funcional. O escore de função WOMAC não define valores ou faixas de valores que estratifiquem os indivíduos entrevistados em portadores de uma função satisfatória ou não. Desse modo, o escore se presta a fornecer uma comparação entre grupos submetidos à RATJ.12 A análise estatística entre os dados do IMC e da etiologia da RATJ com o escore WOMAC utilizou o teste de correlação de Spearman. Considerou-se estatisticamente significante um p < 0,05.
RESULTADOS
O escore WOMAC médio do Grupo I foi 16,7 (mínimo de 15 e máximo de 20). Nos grupos II e III a média do escore WOMAC foi 47,7 (mínimo de 18 e máximo de 57) e 69,9 (mínimo de 62 e máximo de 74), respectivamente. Quando se comparou o escore WOMAC dos três grupos analisados, observou-se que os pacientes de IMC igual ou maior que 25 Kg/m2 (Grupos II e III) apresentaram piores escores funcionais do que o grupo de pacientes eutróficos (Grupo I), com significância estatística (p<0,0001). A Figura 1 apresenta um box plot que evidencia a variabilidade entre estes grupos. No Grupo I, os limites inferiores e superiores correspondem respectivamente a 15 e 20, tendo 50% dos pacientes desse grupo com até 16,7 e uma variação muito pequena (desvio padrão de 1,7). No Grupo II, observam-se limites inferiores e superiores de 45 e 57, respectivamente, tendo 50% dos pacientes até 47,7 e um desvio padrão de 8,6. Neste idem grupo, observa-se a presença de um ponto discrepante (outliers), com valor igual a 18. No grupo III, os limites inferiores e superiores foram, respectivamente, de 68 e 74, tendo 50 % dos seus pacientes o valor de 69,9 e desvio padrão de 4,1. (Figura 1)
Os pacientes foram também divididos em dois subgrupos quanto à etiologia da RATJ. Do total da amostra (30 pacientes), 10 pacientes apresentaram etiologia séptica da RATJ e nestes o escore funcional WOMAC médio foi de 60,4 (mínimo de 15 e máximo de 74) e 20 pacientes apresentaram etiologia asséptica da RATJ, com escore funcional WOMAC médio de 38,3 (mínimo de 15 e máximo de 62). Desse modo, observamos que os pacientes submetidos à RATJ de etiologia séptica tiveram escores funcionais de WOMAC piores do que o grupo submetido à RATJ de etiologia asséptica (p-valor = 0,001).
A Figura 2 apresenta a relação entre as variáveis, etiologia e WOMAC. No Grupo etiologia asséptica (GA) observa-se uma variação grande de valores do WOMAC entre os indivíduos (DP=16,4) em torno da média de 38,3 (linha em negrito do GA), com mínimo de 15 (linha de base do GA) e máximo de 20 (linha superior do GA). No Grupo etiologia séptica (GS) houve também uma variação grande de valores do WOMAC entre os indivíduos (DP=18) em torno da média de 60,4 (linha em negrito do GS). (Figura 2)
No Grupo I, apenas um paciente foi submetido à RATJ por causa séptica, com escore funcional WOMAC de 15, enquanto os sete pacientes restantes foram reoperados devido a soltura asséptica do implante protético, com WOMAC médio de 17,1 (mínimo de 15 e máximo de 20). No Grupo II, três pacientes foram submetidos à RATJ por causa séptica, com escore funcional WOMAC de 54, enquanto os 12 pacientes restantes foram reoperados devido a soltura asséptica do implante protético, com WOMAC médio de 48,6 (mínimo de 45 e máximo de 55). No Grupo III, apenas um paciente foi submetido à RATJ por causa asséptica, com escore funcional WOMAC de 62, enquanto os sete pacientes restantes foram reoperados devido a soltura séptica do implante protético, com WOMAC médio de 71,1 (mínimo de 68 e máximo de 74).
Com relação às complicações, no Grupo III um paciente teve um evento cardíaco que requereu transferência à unidade de terapia intensiva (UTI) no período pós-operatório imediato. No Grupo II, um paciente desenvolveu trombose venosa profunda (TVP). Outro foi transferido à UTI por pneumonia. Já no Grupo I não houve complicações. Todos os pacientes evoluíram favoravelmente quanto a deambulação, não apresentando déficits funcionais, reoperações ou mortalidade.
Os pacientes alcançaram diferentes níveis de função após a RATJ, dependendo do valor de IMC pós-operatório. Os pacientes com IMC igual ou acima de 25 Kg/m2 apresentaram níveis mais baixos de função baseados no escore WOMAC em comparação aos pacientes com IMC normal submetidos ao procedimento de RATJ. Quanto à etiologia da RATJ, em diversos estudos os resultados de revisões sépticas têm sido piores quando comparados aos das revisões assépticas.15 Ghanem et al.15 observaram uma pontuação pior do WOMAC no grupo séptico comparado ao grupo asséptico após dois anos de seguimento. Apesar de não ser o foco do estudo, encontramos dados semelhantes ao da literatura, com piores escores de função WOMAC em pacientes submetidos à revisão séptica.
A infecção após ATJ ocorre com maior frequência em pacientes obesos.16 No nosso estudo, seis pacientes dentre os 10 que foram submetidos a RATJ de etiologia séptica eram obesos. Esses pacientes apresentam mais comorbidades e maiores taxas de complicações do que os pacientes não obesos, as quais influenciam negativamente no resultado funcional após RATJ nesses indivíduos.16
Estudos mostram que muitos fatores estão associados ao resultado funcional após ATJ, mas que nem todos são identificados, nenhum é decisivo individualmente, e permanece a controvérsia sobre o seu impacto.17 Para os pacientes com OA do joelho que são obesos, várias características antropométricas dos membros inferiores, o grau de dificuldade intraoperatória e as complicações pós-operatórias influenciam negativamente na pontuação WOMAC pós-operatória.18 Presume-se que a identificação desses fatores associados com piores resultados funcionais após ATJ e RATJ nesse grupo poderia ajudar a selecionar quais pacientes necessitam de medidas adicionais no pré-operatório ou durante a abordagem cirúrgica.
Embora seja postulado que o valor do IMC influencie na função pós-operatória do paciente, aconselhamos cautela na interpretação dos dados apresentados. Fatores, incluindo estado de saúde mental e depressão, estado geral de saúde, a necessidade de várias cirurgias e as expectativas do paciente são todos conhecidos por influenciar a satisfação do paciente.19,20 Como não foi possível mensurar e ajustar todos esses fatores, essas variáveis podem ser uma fonte de confusão na interpretação.19,20 Encontramos no nosso estudo uma relação entre o IMC igual ou acima de 25 Kg/m2 e resultados funcionais do WOMAC piores em relação a indivíduos com IMC normal submetidos à RATJ.
Com relação às complicações após RATJ, que influenciam negativamente no resultado funcional, no grupo de pacientes obesos um paciente teve um evento cardíaco que requereu transferência à unidade de terapia intensiva (UTI) no período pós-operatório imediato. No grupo de pacientes classificados como sobrepeso, um paciente desenvolveu trombose venosa profunda (TVP) e outro foi transferido à UTI por pneumonia. Já no grupo de pacientes com IMC normal, não houve complicações que influenciassem no resultado funcional.
As limitações do estudo foram: o IMC foi calculado a partir de autorrelato da altura e peso do paciente, que não possui a mesma acurácia da aferição de forma objetiva. No entanto, estudo anterior demonstrou que o autorrelato pode ser utilizado na avaliação do peso e altura do paciente, tanto na desnutrição e no sobrepeso como na população obesa10 o tempo de seguimento foi apenas de curto prazo; não foram discriminadas as causas de revisão dentro do grupo de RATJ de etiologia asséptica. Futuros estudos poderão avaliar a influência da etiologia na avaliação funcional após RATJ. Nosso estudo não avaliou pacientes submetidos a mais de três ATJ.
DISCUSSÃO
A influência do IMC sobre a avaliação funcional após cirurgia de RATJ é pouco estudada na literatura mundial. Revisões sistemáticas anteriores relataram, em médio prazo, maior índice de falha, de complicações e menores escores de função em pacientes obesos submetidos à RATJ.13 No entanto, não foi discriminado o efeito do IMC sobre os resultados funcionais.14 Nosso estudo demonstrou complicações, os custos hospitalares envolvidos, a gravidade das intercorrências, a qualidade de vida pós-operatória, a taxa de mortalidade e a durabilidade dos implantes não foram avaliadas e podem impactar na função após RATJ, sendo primordial novos estudos nessa área.
CONCLUSÃO
Este estudo demonstrou que pacientes com IMC igual ou acima de 25 Kg/m2 apresentaram pior avaliação funcional pelo escore WOMAC em comparação a pacientes com IMC normal após revisão de artroplastia total do joelho.
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