RESUMO
Objetivo: Avaliar os resultados do tratamento cirúrgico de 50 luxações acrômioclaviculares agudas com a utilização da via póstero-superior.
Métodos: Foram avaliados 50 casos de luxações acrômioclaviculares agudas grau III da classificação de Allman-Tossy operados de novembro de 2002 a maio de 2010. A média de idade dos pacientes foi de 34 anos. O diagnóstico foi feito de forma clínica e radiográfica. Foram operados pela mesma equipe cirúrgica em até 3 semanas da data do trauma. Foi realizada a via póstero-superior com acesso ao topo da base do processo coracóide para colocação de 2 âncoras utilizadas na redução da luxação. O seguimento mínimo foi de 12 meses. A avaliação clínica-radiográfica foi realizada pelos critérios de Karlsson e do score da Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA).
Resultados: Dos 50 pacientes operados, 92% apresentavam resultados bons ou excelentes e 8% de resultados regulares ou pobres pela escala de avaliação da UCLA. Pelos critérios de Karlssom 82% foram avaliados como grau A, 14% como grau B e 4% como grau C.
Discussão: A via de acesso póstero-superior tem a vantagem de preservar a origem da porção anterior do músculo deltóide, permitir acesso ao topo da base do processo coracóide e redução mais anatômica da articulação sem a anteriorização da clavícula.
Conclusão: O acesso cirúrgico póstero-superior apresentou excelentes resultados no tratamento das luxações acrômio-claviculares agudas e pode ser uma opção para abordargem dessas luxações.
INTRODUÇÃO
A luxação acromioclavicular é uma lesão comum na prática ortopédica. (1) O mecanismo de trauma mais comum é a queda sobre o ombro, com força aplicada diretamente sobre o acrômio com o ombro aduzido.(2) É mais comum em jovens por estar associada a esportes de impacto e acidentes com veículos em alta velocidade.(3,4)
A classificação de Tossy(5) divide as luxações acromioclaviculares em três tipos, sendo o tipo I e II, leve e moderado, de tratamento conservador e o tipo III, grave com deslocamento maior que 1cm ou maior que a espessura da clavícula, de tratamento cirúrgico. A classificação de Roockwood et al(6) modificou o tipo III e acrescentou os tipos IV, V e VI à classificação de Tossy. O tratamento dos tipos I e II de Rockwood é inicialmente não cirúrgico.(2,7) O tratamento do tipo III permanece controverso, dependendo da idade, atividades e deformidade apresentados pelo paciente e os tipos IV, V e VI necessitam do tratamento cirúrgico. (8)
Existem mais de 75 técnicas descritas para o tratamento cirúrgico das luxações acromioclaviculares, porém nenhuma estabelecida como padrão ouro.(9) As técnicas incluem fixação da articulação acrômioclavicular com fios ou placa,(10,11) transferência do ligamento coracoacromial,(12) fixação do intervalo coraco-acromial com parafuso, âncoras de sutura ou laçada de fios de sutura(13,14) e reconstrução dos ligamentos coracoclaviculares e acromioclaviculares.(15)
As modificações das técnicas que fixam a clavícula ao processo coracóide passaram do uso de parafuso ou laçadas sub-coracóide para o uso de âncoras e materiais tipo endobutton® (flip-button®) que podem ser realizados por vias abertas, minimamente invasivas ou artroscópicas.(16-18) As âncoras apresentam a vantagem de poderem ser colocadas próximas ao local de inserção anatômico dos ligamentos coracoclaviculares, porém são menos suscetíveis a cargas cíclicas e de tração que os endobuttons ou as laçadas com enxertos biológicos em alguns estudos. (19)
A via póstero-superior é uma nova via de acesso que foi apresentada no 34o Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia de 2002 e ganhou o prêmio Prof. Orlando Pinto de Souza de criatividade. Foi desenvolvida no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE/IAMSPE) com o objetivo de permitir fácil acesso à base do processo coracóide, manter a redução articular mais anatômica e preservar a porção anterior do músculo deltóide, permitindo melhor recuperação funcional do ombro.
O objetivo deste estudo foi avaliar os resultados clínico-radiográficos de pacientes submetidos ao tratamento de luxações acromioclaviculares agudas pela via de acesso postero-superior do ombro.
MÉTODOS
Foram avaliados 65 casos de luxações acrômioclaviculares agudas grau III da classificação de Tossy tratados cirurgicamente de novembro de 2002 a maio de 2010 utilizando a via de acesso póstero-superior. As cirurgias foram realizadas pelo Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE/IAMSPE).
Neste período, 81 pacientes foram submetidos à cirurgia para tratamento de luxações acromioclaviculares agudas. Foram excluídos 16 pacientes do estudo devido a perda de acompanhamento (11) e lesões associadas (5) no mesmo membro que inviabilizavam os métodos de avaliação.
O diagnóstico das luxações acromioclaviculares foi feito por exame físico e radiográfico do paciente. Foi indicado tratamento cirúrgico para os pacientes com menos de 21 dias de evolução do trauma e com lesões grau III de Tossy.
A idade dos pacientes variou de 17 a 61 anos, com média de 33,9 anos. Dos 65 pacientes avaliados, 51 (78,4%) eram do sexo masculino e 14 (21,6%) do sexo feminino. O lado dominante foi acometido em 41(63,1%) pacientes e o lado não dominante em 24 (36,9%) dos pacientes. O tempo médio de follow-up foi de 54 meses, com tempo mínimo de 12 meses e máximo de 8 anos e 5 meses.
Os pacientes foram avaliados pelos critérios de Karlsson(20) modificados (quadro 1) e pelo escore da Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA).(21) Foi realizado exame radiográfico com as incidências ântero-posterior bilateral da articulação acromioclavicular, ântero-posterior do tórax e axilar de ombro bilateral.
Quadro 1 – Critérios de Karlsson modificados
Técnica Cirúrgica
Após anestesia geral e bloqueio regional posiciona-se o paciente semi-sentado na mesa cirúrgica. É realizada assepsia do ombro e do respectivo membro afetado, deixando-o livre para movimentação. Realiza-se uma incisão em sabre na pele e subcutâneo no sentido ântero-posterior, iniciando 1cm anterior à articulação acrômioclavicular até 3cm no sentido posterior.
Figura 1. Desinserção do músculo trapézio da clavícula distal, afastando-o posteriormente para visibilização do topo da base do processo coracóide (seta) em cadáver (a) e âncoras posicionadas no processo coracóide durante a cirurgia (b).
Desinsere-se o músculo trapézio da clavícula, afastando-o posteriormente, para visibilização do topo da base do processo coracóide (figura 1). Fixa-se, então, no domo da base do processo coracóide, duas âncoras rosqueadas de titânio de 5mm com fios de alta resistência. Na clavícula, realizam-se 3 furos no sentido súpero-inferior, na altura do tubérculo conóide e linha áspera da clavícula. Utiliza-se o orifício central como entrada de uma ponta de cada fio das 2 âncoras do sentido inferior para superior. Nos orifícios medial e lateral são passadas a outra ponta dos fios medial e lateral, respectivamente (figura 2). É realizada a redução da articulação acromioclavicular e amarria dos fios. Reinsere-se o músculo trapézio na clavícula e fáscia deltotrapezoidal. (figura 3 e figura 4).
Figura 2. Desenho esquemático demostrando posicionamento das âncoras e dos furos realizados na clavícula.
Na evolução pós-operatória mantém-se o paciente com tipóia tipo velpeau por 40 dias e é orientado flexão do cotovelo no pós-operatório imediato. Exercícios pendulares são realizados a partir da terceira semana.
Figura 4. Radiografia pós-operatória da articulação acromioclavicular em incidências ântero-posterior (a) e perfil (b) demonstrando as âncoras no processo coracóide e a redução da articulação acromioclavicular.
RESULTADOS
Dos 65 casos avaliados, 37(56,9%) foram considerados excelentes pelo escore UCLA, 23(35,3%) obtiveram resultados bons e 5(7,6%) resultados regulares. Nenhum paciente apresentou resultado ruim. Dos 23 pacientes que obtiveram resultados bons, 17 tiveram pontuação 33, perdendo apenas 2 pontos no critério dor. (Gráfico 1)
Dez pacientes (15,3%) tiveram perda da redução no período pós-operatório. Em dois casos (3%) a perda ocorreu nas primeiras 6 semanas após a cirurgia. Todos pacientes que apresentaram resultados regulares pela escala UCLA tiveram perda da redução articular, porém não apresentaram limitação funcional e não houve necessidade de reoperação.
Gráfico 1. Resultados do escore UCLA para os 65 pacientes operados pelo acesso póstero-superior para tratamento de luxações acrômioclaviculares.
Pelos critérios de Karlsson modificados 50 (76,9%) pacientes apresentaram grau A, 11(16,9%) grau B e 4(6,2%) grau C.
DISCUSSÃO
O objetivo do tratamento cirúrgico das luxações acromioclaviculares agudas é obter uma redução anatômica para permitir a cicatrização das partes moles e a recuperação da função prévia da articulação. Os inúmeros procedimentos descritos na literatura comprovam a falta de consenso em relação ao método ideal.(16)
As técnicas de reconstrução dos ligamentos coracoclaviculares com a transferência do ligamento coracoacromial ou com enxertos biológicos ou sintéticos apresentam, como complicação, a perda da redução, encontrada em até 24% do casos tratados pelo método de Weaver-Dunn.(15,22) A menor resistência do ligamento coracoacromial e a mudança de direção do vetor de força em relação aos ligamentos coraclaviculares são as principais causas.(23)
A fixação acromioclavicular por fios metálicos, apesar da vantagem de sua simplicidade técnica, pode apresentar como complicações a migração dos fios, infecção, artrose e perda da redução.(24,25)
Existem várias técnicas para fixação da clavícula ao processo coracóide. O parafuso de Bosworth apresenta a desvantagem de necessitar novo procedimento para retirada e apresentar altos índices de osteólise na clavícula. As laçadas sub-coracóide de fios de alta resistência podem causar erosão óssea local e manter subluxação anterior da clavícula, que tem demonstrado ser causa de dor, artrite e diminuição de força.(26) A fixação da clavícula ao processo coracóide com âncoras de sutura facilitou a técnica operatória, porém a via de acesso anterior para sua colocação ainda exige dissecção da porção anterior do músculo deltóide e mantém subluxação residual da clavícula pois não reestabelece o vetor de força dos ligamentos coracoclaviculares.
A via de acesso póstero-superior fornece acesso direto ao topo da base do processo coracóide sem dano ao músculo deltóide anterior, mantém a redução articular mais anatômica e restabelece a estabilidade articular com o posicionamento dos fios na posição original dos ligamentos coracoclaviculares rompidos.
Os resultados obtidos foram analisados a partir da escala UCLA por esta ser a mais freqüente utilizada na literatura para análise de resultados do tratamento cirúrgico das luxações acromioclaviculares. Os critérios de Karlsson foram usados por serem específicos para patologias que envolvem a articulação acromioclavicular, porém foram modificados para que as limitações funcionais e a perda da redução fossem melhor quantificadas na avaliação.
Algarín-Reyes et al. (2010) avaliaram 42 pacientes tratados por técnica minimamente invasiva para fixação coracoclavicular com parafuso cortical e fixação acromioclavicular com fios de Kirschner e obtiveram 57% de resultados excelentes e 29% de resultados bons pelo escore de UCLA, valores próximos aos obtidos em nosso estudo.(27)
Ladermann et al. (2011) realizaram estudo clínico, radiográfico e isocinético em 37 pacientes submetidos a cerclagem coracoclavicular e estabilização acromioclavicular com suturas não absorvíveis para tratamento de luxações acromioclaviculares. Sete (18,9%) dos pacientes apresentaram perda de redução e isto se relacionou a resultados menos satisfatórios, assim como em nosso estudo.(28)
A via de acesso póstero-superior para colocação de âncoras de sutura na base do processo coracóide revelou-se de fácil aprendizagem e reprodutibilidade e apresentou resultados semelhantes às técnicas descritas na literatura com baixo índice de complicações pós operatórias.
CONCLUSÃO
A via de acesso póstero-superior se mostrou excelente como nova opção para o tratamento das luxações acromioclaviculares, com resultados clínicos e radiográficos equivalentes aos da literatura.
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