Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Morato de Oliveira – IAMSPE – São Paulo.
RESUMO
Objetivo: Avaliar a eficácia do tratamento fisioterápico em grupo como adjuvante ao tratamento fisioterápico individual convencional na capsulite adesiva do ombro. Método: Vinte pacientes com diagnóstico clínico/imagem de capsulite adesiva foram divididos aleatoriamente em dois grupos (A e B) com 10 pacientes em cada. O grupo A foi submetido ao tratamento fisioterápico em grupo, associado ao tratamento fisioterápico individual convencional, e o grupo B foi submetido apenas ao tratamento individual convencional. A média de idade do grupo A foi de 60 anos (49 a 75 anos), e do grupo B de 63 anos (51 a 72 anos). O tratamento em grupo consistiu de um programa de atividades fora do ambiente hospitalar, realizado uma vez por semana, com um total de 11 semanas, sob supervisão de profissionais de Fisiatria, Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Foram comparados os resultados finais do ganho de elevação, rotação externa e rotação interna após três meses de tratamento entre os dois grupos. Resultados: Os pacientes do grupo A tiveram média de ganho de elevação de 25º (0 a 60º), de rotação externa 23º (10 a 45º) e de rotação interna 1,1 níveis (0 a 2 níveis). Os pacientes do grupo B tiveram média de ganho de elevação de 9º (-30 a 60º), de rotação externa 11º (-10 a 40º) e de rotação interna 0,6 nível (0 a 2 níveis). Conclusão: O tratamento fisioterápico em grupo para capsulite adesiva do ombro se mostrou um método adjuvante eficaz e pode ser incluído no arsenal terapêutico para essa doença.
Descritores – Bursite/Reabilitação; Medicina Física; Terapia Ocupacional
ABSTRACT
Aim: To assess the efficacy of group physiotherapy as an adjuvant to individual conventional physiotherapy in managing adhesive capsulitis of the shoulder. Method: Twenty patients with clinically/imaging-confirmed adhesive capsulitis were randomly divided into two groups (A and B) each containing 10 patients. Group A were submitted to group physiotherapy associated with individual conventional physiotherapy, whereas Group B received only individual conventional physiotherapy. Mean age in Group A was 60 years (49 to 75 years) and in Group B was 63 years (51 to 72 years). Group treatment consisted of an activity program outside the hospital setting, performed once a week for an 11-week period, and overseen by Physiatric, Physiotherapy and Occupational Therapy specialists. After three months’ treatment, gains in elevation, external rotation and internal rotation for the two groups were compared. Results: Group A patients had a mean gain in elevation of 25º (0 to 60º), external rotation of 23º (10 to 45º) and internal rotation of 1.1 levels (0 to 2 levels). Group B patients had a mean gain in elevation of 9º (-30 to 60º), external rotation of 11º (-10 a 40º) and internal rotation of 0.6 levels (0 to 2 levels). Conclusion: Group physiotherapy for adhesive capsulitis of the shoulder proved to be an effective adjuvant method which can be included in the therapeutic arsenal for managing this disease.
Keywords – Bursitis/Rehabilitation; Physical Medicine; Occupational Therapy
INTRODUÇÃO
A Capsulite Adesiva do Ombro (CAO) é uma doença comum no ambulatório de cirurgia do ombro, acometendo 3 a 5% da população geral. É caracterizada por dor e rigidez progressivas na articulação, e pode ser incapacitante(1).
Foi descrita inicialmente por Duplay et al(2) em 1872, que atribuiu a doença a aderências fibrosas da bolsa serosa subacromial e descreveu seu tratamento pela manipulação do ombro sob anestesia, naquela época, feita com clorofórmio. A partir de então, diversas teorias vêm sendo propostas com relação à sua etiologia e métodos de tratamento, apesar de ainda ter etiologia desconhecida e respostas variáveis aos tratamentos.
Codman et al(3), em 1934, propôs o termo “ombro congelado” e caracterizou a doença como benigna, cujos sintomas desapareceriam espontaneamente em cerca de dois anos.
Reeves et al(4) e Grey et al(5), em 1978, mostraram que a capsulite adesiva idiopática tem evolução autolimitada, com duração média de um a dois anos, e que a doença evoluía em três fases: congelamento, estado congelado e descongelamento.
Zuckerman et al(6), em 1994, propuseram uma classificação relacionando a CAO às causas intrínsecas e extrínsecas ao ombro e às doenças sistêmicas como a diabetes melito ou doenças da tireóide.
Os tratamentos propostos para a CAO são diversos, desde simples analgésicos e observação do curso natural da doença, passando pela administração de corticóides e AINE, infiltração intra-articular de anestésicos locais associados ou não a esteróides, bloqueios anestésicos do nervo supra-escapular, manipulação sob narcose e distensões hidráulicas ou, cirurgicamente, com liberações de estruturas cápsulo-ligamentares e tendinosas, por via aberta ou artroscópica.(7,8)
A abordagem multidisciplinar tem sido proposta para o tratamento da CAO e modalidades fisioterápicas têm sido descritas como tentativa de uniformizar os resultados(9). A literatura, no entanto, é escassa quanto à eficácia desses métodos.
Este trabalho teve como objetivo avaliar a eficácia do tratamento fisioterápico em grupo como adjuvante ao tratamento fisioterápico individual convencional na CAO.
MÉTODOS
O trabalho foi realizado em conjunto pelo Grupo de Ombro e Cotovelo do Serviço de Ortopedia e Traumatologia e pelo Setor de Fisiatria e Fisioterapia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE).
No período entre maio e novembro de 2009, vinte pacientes com CAO foram selecionados no ambulatório do Grupo de Ombro e Cotovelo e encaminhados para tratamento no Setor de Fisioterapia do HSPE.
Todos os pacientes foram submetidos a exame clínico, radiográfico e de ultrassonografia do ombro acometido.
Foram utilizados como critérios de inclusão: diagnóstico clínico/imagem de CAO e início da doença há menos de seis meses. Os critérios de exclusão foram: histórico de cirurgia ou fratura no membro acometido ou presença de rotura do manguito rotador.
No Setor de Fisiatria e Fisioterapia, esses pacientes foram divididos em dois grupos de tratamento (A e B) de acordo com a ordem de chegada, com os dez primeiros indo para o grupo A e dez restantes para o grupo B. O grupo A foi submetido ao tratamento fisioterápico em grupo, associado ao tratamento fisioterápico individual convencional. O grupo B (grupo controle) foi submetido apenas ao tratamento fisioterápico individual convencional. Foram formados três subgrupos dentro do grupo A. Com a chegada de pelo menos três participantes era formado um subgrupo para realização da terapia em grupo. Dessa forma, os pacientes iniciavam as atividades de forma mais precoce em relação ao tempo necessário para completar um grupo com dez participantes.
No grupo A, a média de idade foi de 60 anos (49 a 75 anos), com nove pacientes do sexo feminino e um do masculino, sendo 10 lados direitos.
No grupo B, a média de idade foi de 63 anos (51 a 72 anos), com seis pacientes do sexo feminino e quatro do masculino, sendo cinco lados direitos e cinco lados esquerdos.
As médias de mobilidade inicial nos grupos A e B foram, respectivamente, elevação 68º e 74º, rotação interna 12º e 17º, e rotação interna ao nível do sacro em ambos.
O tratamento fisioterápico em grupo, a que foi submetido o grupo A, consistiu de um programa de 11 sessões, uma por semana, com duração de uma hora e meia. O programa de atividades ocorria geralmente fora do ambiente hospitalar, sob supervisão de profissionais de Fisiatria, Fisioterapia e Terapia Ocupacional. (Quadro 1)
Quadro 1: Programa de atividades em grupo para CAO
PROGRAMA DE 11 SESSÕES
1a sem – Palestra sobre CAO com Ortopedista
2a sem – Avaliação funcional com Fisiatra
3a sem – Avaliação das Atividades da Vida Diária (AVD)
4a sem – Exercícios fisioterápicos para região cervical + Terapia Ocupacional
5a sem – Exercícios fisioterápicos para cintura escapular + Terapia Ocupacional
6a sem – Confecção de bastão
7a sem – Exercícios fisioterápicos com bastão + Terapia Ocupacional
8a sem – Exercícios e atividade temática lúdica
9a sem – Relaxamento
10a sem – Reavaliação funcional com Fisiatra
11a sem – Reavaliação das AVD + Autoavalição + Confraternização
O programa era iniciado com uma palestra sobre CAO ministrada por um ortopedista especializado em cirurgia de ombro e cotovelo. Nesse momento, os pacientes podiam conhecer melhor a doença, esclarecer dúvidas e entrar em contato com pessoas com problemas semelhantes. Avaliação funcional e das atividades da vida diária eram realizadas pela médica fisitatra na segunda e na terceira semanas, respectivamente. Na quarta semana iniciavam-se exercícios fisioterápicos para região cervical e atividades de terapia ocupacional, com ênfase nos membros superiores. Na quinta semana eram realizados exercícios fisioterápicos para cintura escapular e mantinham-se as atividades de terapia ocupacional. Na sexta semana, os pacientes iniciavam a preparação de um bastão de madeira que posteriormente seria utilizado em alguns exercícios. Durante esta atividade, os pacientes já eram estimulados a realizar movimentos de rotação do ombro para lixar e pintar o bastão. (Figura 1) Na sétima semana, eram realizados exercícios fisioterápicos e de terapia ocupacional utilizando o bastão. (Figura 2) Na oitava semana, os pacientes tinham atividades com temática lúdica, que podia incluir carnaval, festa junina, entre outros temas, dependendo da época, estimulando a mobilização dos membros superiores. (Figura 3) A nona semana era reservada para exercícios de relaxamento. Na décima semana era feita a reavaliação funcional pela médica fisiatra. Por fim, na décima primeira semana, era realizada reavaliação das atividades da vida diária, autoavaliação e uma festa de confraternização entre os pacientes e profissionais participantes.
Figura 1: Preparo do bastão
Figura 2: Exercícios com bastão
Figura 3: Atividades com temática lúdica
A medição das mobilidades inicial e final foi realizada pela mesma pessoa (médica Fisiatra), com a utilização de goniômetro simples.
Foram comparados os resultados finais de ganho de elevação, rotação externa e rotação interna após três meses de tratamento entre os dois grupos. (Tabela 1)
Tabela 1: Dados dos pacientes
Iniciais RG Sexo Idade Lado Elev i RE i RI i Elev f RE f RI f Ganho
Elev Ganho RE Ganho
RI
GRUPO
SOL 1032817 F 53 D 120 0 T12 120 45 T10 0 45 1
AMGM 1032817 F 52 D 45 0 GT 60 10 T12 15 10 2
HM 1730304 F 49 D 30 0 T12 60 30 T10 30 30 1
JAL 1637567 M 68 D 60 0 GT 80 45 GT 20 45 0
IACG 1661798 F 57 D 60 45 T12 90 60 T10 30 15 1
CB 1283687 F 63 D 60 0 T12 90 10 T12 30 10 0
ILC 1079467 F 68 D 60 30 GT 70 45 T12 10 15 2
KW 1376392 F 75 D 90 0 T12 90 10 T12 0 10 0
LRS 1248733 F 61 D 60 10 GT 120 45 T12 60 35 2
LB 1115571 F 58 D 90 30 GT 140 45 T12 50 15 2
Média 60,4 68 12 92 35 25 23 1,1
INDIVIDUAL
IRC 1491586 F 67 E 30 0 GT 90 0 GT 60 0 0
ACS 1644844 F 54 D 80 20 GT 90 20 GT 10 0 0
JASG 1179136 F 57 E 80 20 GT 90 45 T12 10 25 2
JM 1503106 M 71 D 60 30 S 80 60 T12 20 30 1
AGS 1410972 M 64 E 60 0 T12 60 40 T10 0 40 1
JHT 1696013 F 51 D 90 30 T12 60 30 T12 -30 0 0
KU 1351635 F 72 D 80 20 T12 90 10 T12 10 -10 0
VJR 1087080 M 64 E 90 10 T12 90 20 T7 0 10 2
ONS 1648417 M 66 D 90 10 T12 90 10 T12 0 0 0
MLO 1100876 F 64 E 80 30 GT 90 45 GT 10 15 0
Média 63,0 74 17 83 28 9 11 0,6
Fonte: SAME IAMSPE/ Prontuários
RESULTADOS
Os pacientes do grupo A tiveram média de ganho de elevação de 25º (0 a 60º), de rotação externa 23º (10 a 45º) e de rotação interna 1,1 níveis (0 a 2 níveis).
Os pacientes do grupo B tiveram média de ganho de elevação de 9º (-30 a 60º), de rotação externa 11º (-10 a 40º) e de rotação interna 0,6 nível (0 a 2 níveis).
Gráfico 1: Ganho de elevação (graus)
Gráfico 2: Ganho de rotação externa (graus)
Gráfico 3: Ganho de rotação interna (níveis)
DISCUSSÃO
O tratamento fisioterápico em grupo para CAO é uma nova tentativa das áreas de Ortopedia, Fisiatria e Fisioterapia do HSPE-SP em ampliar modalidades terapêuticas não invasivas nessa doença. A literatura é escassa com relação a estes tratamentos e, portanto, não há grandes estudos para comparação.
Ferreira Filho(10), em 2005, refere que o apoio psicológico ao paciente é fator extremamente importante no tratamento da CAO, e que é preciso ganhar sua confiança para que se torne um parceiro ativo e consciente. Dentro do programa de 11 sessões, a aula com ortopedista sobre CAO, busca atuar nesse sentido, permitindo aos pacientes esclarecer dúvidas sobre a doença e estabelecer contato com pessoas com problemas semelhantes.
Lech et al(9), em 1993, relatam que a abordagem multidisciplinar da CAO é decisiva para a obtenção de resultados funcionais adequados. Participaram de nosso estudo profissionais de Ortopedia, Fisiatria, Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Poderiam ainda ser incluídos na equipe para trabalhos futuros: especialistas em dor, psicólogos e acupunturistas.
A maior quantidade de exercícios a que são submetidos os pacientes tratados em grupo parece estar associada aos melhores resultados obtidos(11). A associação de diferentes formas de exercícios, envolvendo Fisioterapia e Terapia Ocupacional, com atividades fora do contexto hospitalar e temática lúdica proporcionam um maior tempo total de exercícios sem que isso se torne algo estressante para o paciente.
Acreditamos que os melhores resultados dos pacientes submetidos à terapia em grupo foram devidos principalmente a três fatores: capacidade de atuar nos aspectos psicológicos da doença, utilização de uma abordagem multidisciplinar, e aplicação de maior quantidade de exercícios fisioterápicos e de terapia ocupacional.
CONCLUSÃO
O tratamento fisioterápico em grupo para capsulite adesiva do ombro se mostrou um método adjuvante eficaz e pode ser incluído no arsenal terapêutico para essa doença.
REFERÊNCIAS
1. Placzek JD, Roubal PJ, Freeman DC, Kulig K, Nasser S, Pagett BT. Longterm effectiveness of translational manipulation for adhesive capsulitis. Clin Orthop Relat Res. 1998;(356):181-91.
2. Duplay ES. De la périarthrite scapulohumerale et des raideurs de l’èpaule qui en son la consequence. Arch Gen Med. 1872;20:513-42.
3. Codman EA. Tendinitis of the short rotators. In: Ruptures of the supraspinatus tendon and other lesions in or about the subacromial bursa. Boston: Thomas Todd; 1934. p. 216-24.
4. Reeves B. The natural history of the frozen shoulder syndrome. Scand J Rheumatol. 1975;4(4):193-6.
5. Grey RG. The natural history of “idiopathic” frozen shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1978;60(4):564.
6. Zuckerman JD, Cuomo F, Rokito S. Definition and classification of frozen shoulder: a consensus approach. J Shoulder Elbow Surg. 1994; 3(1):S72.
7. Macedo JM, Goldstein RC, Marinho MAS, Pena LW, Machado JKS. Bloqueios do nervo supra-escapular no tratamento da capsulite adesiva da articulação glenoumeral. Rev Bras Ortop. 2000; 35(4):131-6.
8. Checchia LS, Fregoneze M, Miyazaki NA, Doneux PS, Silva LA, Ossada A, et al. Tratamento da Capsulite Adesiva com bloqueios seriados do nervo supra-escapular. Rev Bras Ortop. 2006;41(7):245-52.
9. Lech O, Sudbrack G, Valenzuela Neto C. Capsulite adesiva (“ombro congelado”). Abordagem multidisciplinar. Rev Bras Surg. 1993;24:617-24.
10. Ferreira Filho A A. Capsulite Adesiva. Rev Bras Ortop. 2005;40(10):565-74.
11. Gaspar PD, Willis FB. Adhesive capsulitis and dynamic splinting: a controlled, cohort study. BMC Musculoskel Disord. 2009;10:111.
