RESUMO
Objetivo:Correlacionar os resultados funcionais e os índices radiográficos das fraturas do úmero proximal tratadas com placa bloqueada.
Métodos:Examinou-se 70 pacientes com fraturas do úmero proximal tratados com placa bloqueada, com seguimento médio de 30 meses. Estes pacientes foram submetidos à análise do escore da Universidade da Califórnia de Los Angeles (UCLA) no ombro operado, avaliação do arco de movimento e a exames radiográficos de ambos os ombros. Estabeleceu-se então, a correlação gráfica entre as medidas radiográficas e os resultados funcionais.
Resultados:Obtivemos 78% de bons e excelentes resultados conforme o escore de UCLA, com médias de: 130º de elevação; 45º de rotação lateral; e polegar-T10 de rotação medial. O tipo de fratura segundo a classificação de Neer e a idade tiveram significativa correlação com o arco de movimento. Encontrou-se associação entre: menor média de elevação e escore UCLA quando a variação do ângulo cervicodiafisário na incidência ântero-posterior foi maior que 15ºem varo (p<0,001).
Conclusão: A variação da medida do ângulo cervicodiafisário na incidência ântero-posterior mostrou significativa correlação com o arco de movimento, podendo ser um dos preditores dos resultados funcionais nas fraturas do úmero proximal tratadas com placa bloqueada.
INTRODUÇÃO
As fraturas do úmero proximal são lesões frequentes, respondendo por 5 a 10% de todas as fraturas(1). Ocorrem com a incidência de 6,6 /1.000 pessoas por ano(2), sendo 70% em pacientes maiores de 60 anos(3). É a segunda fratura mais comum do membro superior e a terceira mais comum em paciente acima de sessenta e cinco anos(4). O mecanismo de trauma mais comum é o de baixa energia, com a queda da própria altura sobre a mão estendida(5).
Aproximadamente 80% destas fraturas são sem desvios ou são minimamente desviadas, estáveis e podem ser tratadas de forma não cirúrgica(6,7), apresentando um bom prognóstico. O tratamento cirúrgico fica reservado às fraturas desviadas, instáveis, politrauma, fraturas expostas ou que apresentem lesão vascular associada(8).
Na literatura não há um único método de tratamento que seja eficaz a todos os tipos de fraturas do úmero proximal. As técnicas cirúrgicas mais utilizadas são: redução fechada e fixação com fios ou parafusos percutâneos,redução aberta com fixação interna com placa e parafusos ou banda de tensão, hastes intramedulareseas hemiartroplastias(2,9).
A fixação interna estável com placa de úmero proximal bloqueada possui a vantagem deredução anatômica com mobilização precoce, facilitando assim a reabilitação pós-operatória(10).
A complicação mais comum nestas cirurgias é a limitação do arco de movimento do ombro operado. As causas mais comuns desta complicação são: Necrose avascular, soltura do material, perfuração articular dos parafusos, perda da redução e/ou técnica com fixação em varo da cabeça umeral(1,11).
O objetivo deste estudo foi avaliar a correlação dos resultados funcionais e os índices radiográficos nas fraturas do úmero proximal tratadas com placa bloqueada.
MÉTODOS
Foi realizado estudo retrospectivo, pelo Grupo de Ombro e Cotovelo do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo,no período de fevereiro de 2006 a maio de 2010, com 143 pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico para correção da fratura do úmero proximal, com redução aberta e fixação interna com placa bloqueada(Philos®).
Foram excluídos do estudo 5 pacientes por apresentarem fraturas bilaterais, 6 por infecção em que a retirada domaterialde síntese foi realizada, 4 por perda da fixação em que foram substituídas por hemiartroplastia e58por perda do seguimento ambulatorial.
Dos 70 pacientes disponíveis para o estudo, 44 fraturaram o lado direito e 26 o lado esquerdo; 41 o lado dominante e 29 o não dominante; 50 eram do sexo feminino e 20 do sexo masculino. A média de idade dos pacientes foi de 67 anos, variando de 21 a 92 anos e o tempo de seguimento médio foi de 30 meses, variando de 13 a64 meses. O mecanismo de trauma mais comum foi a queda da própria altura em 72% dos casos (Quadro 1).
Quadro 1–Epidemiologia
Gênero
Masculino 20
Feminino 50
Membro
Direito 44
Esquerdo 26
Lado dominante afetado 41(59%)
Seguimento médio 30(13-64) meses
Idade média 67(21-92) anos
Mecanismo do Trauma
Queda própria altura 49(72%)
Atropelamento 6(8%)
Acidente motociclístico 6(8%)
Acidente automobilístico 6(8%)
Queda de altura 3(4%)
Classificação de Neer
2 partes 20(29%)
3 partes 37(53%)
4 partes 13(18%)
A classificação utilizada no estudo foi a descrita por Neer(12) em 1970, baseada nos desvios dos quatro fragmentos principais identificados primeiramente por Codman em 1934(13): cabeça umeral, tubérculo maior, tubérculo menor, e a diáfise. Segundo Neer(7), quando há desvios maiores que 10 milímetros ou 45 graus são considerado partes, sendo que na grande tuberosidade um desvio maior que 5 milímetros já se caracteriza um fragmento.
Para o diagnóstico e classificação pré-operatória utilizou-se radiografias nas incidências ântero-posterior verdadeira do ombro, perfil de escápula, perfil de Velpeau e a tomografia computadorizada quando ocorreu dúvida quanto ao acometimento articular. Das 70 fraturas estudadas, 20 foram classificadas em duas partes, 37 em três partes e 13 em quatro partes.
Para avalição dos resultados funcionais, foram incluídos os pacientes com seguimento mínimo de 12 meses. Mediu-se o grau de flexão, rotação lateral e rotação medial de ambos os ombros eaplicado o escore da universidade da CalifórniadeLos Angeles(UCLA).
A avaliação radiográfica pós-operatória foi padronizada com a distância ampola- filme de 100 cm, nas incidências: ântero-posterior (AP) com correção da anteversão da cavidade glenóide, com membro em rotação neutra; perfil de escápula, feita com o paciente em pé, em posição póstero-anterior, com anteriorização de 45graus e a âmpola em direção à escápula; e o perfil axilar(14).As radiografias foram realizadas sempre no mesmo dia da semana pela mesma equipe previamente treinada, com mínimo 1 ano de pós-operatório.
As medidas radiográficas avaliadas foram: ângulo cervicodiafisário comparativo com lado contralateral nas incidências ântero-posterior (ângulo entre a interseção de uma linhatraçada perpendicular aocolo anatômico e uma linha paralela a diáfise do úmero proximal) (figura 1) eperfil de escápula (ângulo entre uma linha passando pelo colo anatômico e uma linha paralela a diáfise do úmero proximal(figura 2); e a altura da placa em relação ao ápice da grande tuberosidade no AP. Foi investigada a presença de pseudoartrose, necrose avascular e osteólise.
Figura 1- Medida do ângulo cervicodiafisário na incidência ântero-posterior de ambos os ombros.
Figura 2- Medida do ângulo na incidência perfil de ambos os ombros.
Realizou-se então, a correlação entre as variações das medidas radiográficas obtidas com os resultados funcionais.
Na análise estatística dos resultados, arelação entre as variáveis quantitativas optou-se pela correlação de Spearman's. Nos estudos das variações foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov com correção de Lilliefors, para verificar a normalidade dos dados. Caso não fosse rejeitado a normalidade dos dados seria utilizado o teste t-Student.
RESULTADOS
Resultado funcional:
Nos 70 pacientes analisados, a elevação média do membro operado foi de 130º(30º-170º), com uma perda de 21% em relação ao lado contralateral (164º), a rotação externa (RE) média foi de 45º com diminuição de 30% em relação ao lado oposto(64º) e a rotação interna (RI) média de polegar-T10, com o seu lado contralateral média de polegar-T7.
Na avaliação do escore UCLA, obtivemos 51 pacientes com excelentes e bons resultados (72,9%), 12 regulares (17,1%) e 7 com maus resultados (10,0%). Do total, 67 apresentavam-se satisfeitos (95,7%) e 3 não satisfeitos (4,3%).
Nas fraturas em 3 partes, de 37 pacientes, 29 apresentaram excelentes e bons resultados (78,38%), 6 regulares (16,22%)e 2 com maus resultados (5,40%). As perdas de amplitude de movimento em relação ao lado contralateral foram: 31º de elevação (163º-132º), 20º de rotação externa (64º-44º)e de três vertebras de rotação interna (T10-T7).
As piores avaliações do estudo foram nas fraturas classificadas como 4 partes, sendo 4casos comexcelentes e bons resultados (30,77%), 4 regulares (30,77%) e 5 com maus resultados (38,46%). Na avaliação do arco de movimento, a elevação média foi de 89º, com diminuição funcional de45% em relação ao ombro contralateral (162º). Na rotação externa a perda foi de 28º, com redução de 45% do movimento (60º-32º). A rotação interna média foi polegar-L1, com lado oposto polegar-T9(Quadro 2).
Quadro 2 – Arco de movimento médio do lado operado (LO), do ombro contralateral (CL) e UCLA médio.
Classificação de Neer Flexão LO Flexão CL RE LO RECL RI LO RI CL UCLA
Médio
2 Partes (20 pacientes) 152º 163º 51º 62º T8 T7 32,65
3 Partes(37 pacientes) 132º 163º 44º 64º T10 T7 31,10
4 Partes (13 pacientes) 89º 162º 32º 60º L1 T8 22,84
Obtivemos resultados estatisticamente significativos (p<0,05) quando comparamos o escore UCLA e a flexão, com a idade e o número de partes da classificação de Neer. Quanto maior a idade e o número de partes da fratura, piores foram à flexão e o UCLA(Gráfico 1; 2).
Gráfico 1 – Relação entre classificação de Neer com o escore UCLA (p<0,0001).
Gráfico 2- Relação entre classificação de Neer com a flexão (p<0,0001).
Avaliação radiográfica:
Na avaliação radiográfica 5(7,14%) pacientes apresentaram necrose avascular, não sendo assim possível aferir as medidas pré-estabelecidas no estudo (todos classificados conforme Neer em fraturas em 4 partes no pré-operatório).
Dos 65 pacientes estudados, as médias do ângulo cervicodiafisário na incidência ântero-posterior foram: 131ºno lado operado (82º -210º) e 138º no ombro contralateral (126º-152º), já no perfil de escápula, a média foi de 60º, com o lado oposto medindo 57º.As maiores diferenças ocorreram nas fraturas em 4 partes, especificamente na visão ântero-posterior, que apresentou uma diferença de 17º em relação ao lado não operado (Gráfico 3).
Gráfico 3 – Ângulo cervicodiafisário na incidência ântero-posterior (AP); eno perfil de escápula (P).
Ao medirmos a distância da placa em relação ao ápice da grande tuberosidade, obtivemos média de 6 milímetros (0 -1,6), sendo que em dois casos ocorreram osteólise da grande tuberosidade.
Correlação entre a análise radiográfica e os resultados funcionais:
Obtiveram-se piores resultados funcionais nos casos em que a diferença entre o lado operado era maior ou igual a 15ºem varo(incidência AP), comparativamente ao lado contralateral. Nestes casos os pacientes evoluíram com menores médias de flexão (105,40º) e escore UCLA (26,40). Já, os pacientes queapresentavam variações inferiores a 15º, obtiveram médias de flexão de 151º e escore UCLA de 32,85. Estes resultados em nosso trabalho foram estatisticamente significante(Gráfico 4) (Tabela 1).
Gráfico 4- Correlação entre o UCLA e a flexão com a variação do ângulo cervicodiafisário na incidência ântero-posterior(AP).
Tabela 1 – Correlação entre variação do ângulo cervicodiafisário na incidência ântero-posterior com o UCLA e a flexão (p-valor<0,001) (DP= desvio padrão).
Variação do ângulo Cervicodiafisário
=15
Média Mediana DP Média Mediana DP
UCLA 32,85 33,00 2,359 26,40 27,00 6,035
Flexão 151,00 160,00 17,802 105,40 110,00 35,176
Para análise da distância entre a placa e o ápice da grande tuberosidade os pacientes foram divididos em dois grupos: o primeiro, com valores menores que 8 milímetros e o segundo maior ou igual a 8 milímetros. Ao comparamos os resultados da flexão entre esses dois grupos não houve diferença estatisticamente significante (Tabela 2).
Tabela 2 – Correlação entre a flexão e a distância da placa em relação ao ápice da grande tuberosidade (PGT).
PGT p-valor
=0,8
Média Mediana DP Média Mediana DP
Flexão 133,46 140 30,718 134,4 150 39,59 0,5531
Não obtivemosresultados estatisticamente significante, ao correlacionar as medidas radiográficas na incidência perfil de escápula com resultados funcionais e o UCLA.
DISCUSSÃO
Em nosso estudo obtivemos que diferenças maiores que 15 graus em varo na incidência ântero-posterior, em relação ao ombro contralateral não são bem toleradas pelo paciente, evoluindo com perda de flexão e um escore de UCLA inferior.
Conclusão semelhante foi obtida por Solberget al(15,16). Em seu estudo dividiu os resultados conforme o alinhamento obtido em relação ao lado contralateral. Considerou uma redução boa quando a diferença foi menor que 5ºdeangulaçãoem varoda cabeça umeral que, em geral,evolui combons resultados clínicos. Já areduçãosatisfatóriaconsistia em uma variação entre >5º, mas≤20º devaro, obtendo resultados satisfatórios. Em seu artigo, concluiu que pacientes comreduçãoboa ou satisfatóriativeram melhoresevoluçõesdo que pacientes com varo > 20ºqueapresentavam perdade fixaçãomecânicae um pior resultado funcional.
Herbert Reach(17), em seu artigo de revisão de 2011, também considerou estes parâmetros importantes e propôs uma classificação baseada no varo e valgo(17). Brunner et al(18) obtiveram resultados inferiores quando a redução da fraturaapresentava ângulo cervicodiafisário com um aumento do varismo, porém em seu estudo o resultado não foi estatisticamente significante.
Apesar de a técnica cirúrgica recomendar que a distância da placa em relação a grande tuberosidade deve ser de 8 milímetros e que distâncias inferiores levariam ao déficit de abdução e flexão devido ao impacto da placa no acrômio(19), em nosso estudo não obtivemos diferença estatisticamente significante entre os grupos com placa < 8 milímetros comparada com placa ≥ 8 milímetros em relação ao ápice da grande tuberosidade.
Na avaliação funcional, três pacientes não estavam satisfeitos com o tratamento, porém obtivemos conforme o escore UCLA sete resultados ruins. Em cinco casos as fraturas eram em 4 partes, sendo que estes evoluíram para necrose avascular(7,14%).Brunner et al(18) obteve resultado próximo, com 8% de necrose em um estudo multicêntrico com 158 fraturas. Pacientes com necrose avascular apresentam piores resultados funcionais, mas podem ser bem tolerados em pacientes idosos, não gerando insatisfação(20).
Os 72,9% de resultados excelentes e bons obtidos no estudo, estão de acordo com a literatura. Hirschmann et al (21)em 2011 publicou estudo com 64 pacientes, com acompanhamento mínimo de quatro anos, tratados com placa bloqueada, apresentando 75% de excelentes e bons resultados. Conclui ainda que estes resultados continuam melhorando mesmo após 1 ano de pós-operatório. Rose et al(22)encontrou 75% de consolidação e excelentes resultados.
Em nosso trabalho, quanto maior a idade e o número de partes da fratura pior era a flexão e menor era UCLA, sendo este resultado estatisticamente significativo (p<0,003), o que também foi relatado por Yang et al(23), que constatou que a quantidade de partes da fratura e a ausência de suporte medial é um significativo preditor funcional.Koukakis et al(24)também apresentaram resultados piores relacionados à idade.
Em nosso estudo utilizou-se o ângulo cervicodiafisário como parâmetro radiográfico comparativo ao lado contralateral para correlação com os resultados funcionais, porém, tal ângulo pode ter limitação da aferição devido ao fatode não existir um método de padronização universal para documentar sua reprodução, pode levar a valores divergentes(25).
Além disso, outrosvieses nos resultados deste estudo que não foram analisados são: as comorbidades dos pacientes, a integridade prévia e pós-operatória tardiado manguito rotador e osextremos de idades, sendo assim é importante à realização de novos estudos com maior ênfase em tais fatores clínicos, a fim de complementar os achados encontrados.
CONCLUSÃO
Este estudo indica que a variação da medida do ângulo cervicodiafisário na incidência ântero-posterior mostrou significativa correlação com o arco de movimento, podendo ser um dos preditores dos resultados funcionais nas fraturas do úmero proximal tratadas com placa bloqueada.
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