Dr.Fabiano Rebouças
INTRODUÇÃO
“A etiologia da epicondilite lateral é variada; sua patologia, obscura; e sua cura, incerta”- esta afirmação feita por Kellogg Speed, em 1923, permanece, de certa forma, atual.(1)
A epicondilite lateral do cotovelo é a causa mais comum de dor no cotovelo vista nos consultórios de ortopedia.(2) Há dois grupos distintos de pacientes com a afecção: um grupo formado por pacientes jovens, atletas que praticam intensamente atividades como tênis, squash, paddle e golf, no qual o sobre-uso é o fator preponderante, e outro grupo, que corresponde a 95% dos casos que é representado por pessoas entre 35 e 55 anos, nas quais o início dos sintomas é relativamente incidioso e, geralmente, são trabalhadores que exercem atividades de repetição ou esforços intensos isolados.(3)
Várias teorias quanto à fisiopatologia da epicondilite lateral do cotovelo foram propostas. A teoria mais aceita é a descrita por Nirschl e Pettrone(4), em 1979, que caracteriza a patologia envolvendo a origem do músculo extensor radial curto do carpo e, em menor grau, a porção ântero-medial do músculo extensor comum dos dedos. A lesão seria resultado da aplicação de tração contínua do tendão destes músculos, resultando em micro-rupturas seguida de formação de fibrose e de tecido de granulação (processo degenerativo). Macroscopicamente o tecido apresenta-se com aspecto friável, brilhante e edematoso.(5 e 6)
A anamnese detalhada é a base para o correto diagnóstico da afecção. O paciente refere dor sobre o epicôndilo lateral, que se irradia ao longo dos músculos extensores. Ao exame físico, o teste de Cozen reproduz a sintomatologia do paciente que, ao realizar a extensão do punho contra a resistência e com o cotovelo em 90o de flexão e o antebraço em pronação, refere dor no epicôndilo lateral. O teste de Mill é realizado com o paciente com a mão fechada, o punho em dorsiflexão e o cotovelo em extensão. O examinador, então, força o punho em flexão contra resistência, provocando dor no epicôndilo lateral.(2)
Quanto aos exames complementares, o ultra-som ou a ressonância magnética, podem demonstrar a presença de fluído hipoecogênico subjacente ao tendão extensor comum dos dedos, laceração e micro-rupturas do tendão (figura 1).(7) Miller et al(8) em estudo comparativo destes dois métodos, demonstraram que a especificidade é semelhante em ambos, porém a ressonância magnética tem maior sensibilidade (entre 90% a 100%).
O tratamento da epicondilite lateral permanece controverso, com grande variedade de modalidades terapêuticas descritas, tanto conservadoras quanto cirúrgicas. As formas de tratamento conservador parecem não alterar a história natural da doença. O tratamento cirúrgico pode ser uma opção após falha do tratamento conservador. Foram descritas várias técnicas cirúrgicas, cada qual sendo defendida pelo seu autor como sendo “a melhor técnica”.(2)
O objetivo do trabalho é a descrição da técnica cirúrgica de Nirschl, modificada, que dá preferência a uma via de acesso mais limitada e consiste na exposição da origem do tendão do músculo extensor radial curto do carpo, ressecção do tecido degenerado e perfurações ósseas.
INDICAÇÕES
A indicação cirúrgica está baseada no diagnóstico pré-operatório clínico e por imagem (ressonância nuclear magnética ou ultra-sonografia) (figura 1), nos casos de dor persistente e sem resposta aos métodos conservadores após um período mínimo de seis a doze meses. Também devem ser excluídas outras patologias que possam ser a causa da dor, como osteocondrites e compressão do nervo interósseo posterior.(9)
TÉCNICA CIRÚRGICA
O paciente é submetido à anestesia do tipo bloqueio regional e/ou geral e é colocado em decúbito dorsal com anteparo para o membro superior. Faz-se a assepsia de todo o membro e após posicionamento do garrote pneumático, colocam-se campos cirúrgicos de modo que o cotovelo fique livre. Realiza-se uma incisão curva com 5cm de comprimento, centrado sobre o epicôndilo lateral (figura 2). A fáscia profunda é incisada em linha com a incisão e é afastada. Identifica-se o músculo extensor radial longo do carpo e a origem do músculo extensor comum dos dedos que oblitera parcialmente a visibilização da origem do músculo extensor radial curto do carpo, situado mais profundamente (figura 3). Uma incisão de 2 a 3 mm de profundidade é feita entre o músculo extensor radial longo do carpo e a aponeurose extensora, estendendo-se de 1 a 2 cm proximal ao epicôndilo lateral, distalmente até o nível da linha articular. O músculo extensor radial longo do carpo é liberado pela dissecação com bisturi e é afastado ântero-medialmente. Este afastamento possibilita a visibilização direta do músculo extensor radial curto do carpo (figura 4).
A ressecção de todo tecido patológico na origem do tendão do músculo extensor radial curto do carpo é realizada em bloco. Deve ser observado que a origem do músculo extensor radial curto do carpo é liberada do epicôndilo lateral e do bordo anterior da aponeurose extensora. Se a aponeurose extensora anterior possuir alterações patológicas, o tecido patológico também é removido.(figura 5)
Em aproximadamente 20% dos casos, ocorre uma exostose ou proeminência do epicôndilo lateral. Nestes casos, o bordo proximal da aponeurose é temporariamente descolado do epicôndilo, para uma exposição adequada, e a exostose é removida com um osteótomo e o local é regularizado com uma lima. Para aumentar o suprimento vascular local, dois a três orifícios são realizados no osso cortical na área do tendão ressecado (figura 6).
A interface entre o bordo posterior do músculo extensor radial longo do carpo e o restante do bordo anterior da aponeurose extensora são suturados. É desnecessária a sutura do músculo extensor radial curto do carpo. A aponeurose extensora é reparada anteriormente (figura 7). A região subcutânea é suturada com fios absorvíveis e a pele com mononylon 4.0. É colocada uma tala gessada áxilo-palmar.
PÓS-OPERATÓRIO
- A tala gessada axilo-palmar é retirada após a primeira semana da cirurgia e são iniciados exercícios para ganho de amplitude de movimentos;
- Após cicatrização da ferida (10 – 14 dias), retira-se os pontos;
- Com 6 semanas de pós-operatório inicia-se fisioterapia.
COMPLICAÇÕES
- Dor residual
- Lesão do ligamento colateral lateral
- Infecção
RECOMENDAÇÃO
- Não perfurar exatamente na ponta do epicôndilo lateral, pois pode gerar um novo ponto doloroso.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Cohen MS, Romeo AA. Lateral epicondylitis: open and artroscopic treatment. J Am Surg Hand. 2001; 1:172-176.
2. Lech O, Piluski PC, Severo AL. Epicondilite lateral do cotovelo. Rev Bras Ortop, agosto 2003.
3. Morrey BF, Bennett JB, Coonrad RW, Nirschl RP, Tullos HS. Symposium: management lateral epicondylitis. Contemp Orthop. 1986; 13: 53-84.
4. Nirschl RP, Pettrone FA. Tennis elbow: The surgical treatment of lateral epicondylitis. J Bone Joint Surg. 1979; 61: 832-839.
5. Nirschl RP. “Muscle and tendon trauma: tennis elbow tendinosis”. In: The elbow and its disorders, 3a ed. Philadelphia, Saunders, 2000, p.523-535.
6. Boyer MI, Hastings H. Lateral tennis elbow: “Its there a science out there?” J Shoulder Elbow Surg. 1999; 8: 481-491.
7. Putnam DM, Cohen M. Painful conditions around the elbow. Orthop Clin North Am 1999; 30: 109-118.
8. Miller TT, Shapiro MA, Schultz E, Kalish PE. Comparison of sonography and MRI for diagnosing epicondylitis. J Clin Ultrasound. 2002; 30: 193-202.
9. Savoie FH. Management of lateral epiconylitis with percutaneous release. Tech shoulder Elbow Surg. 2001; 2: 243-246.
10. Canale ST. Lesão do ombro e cotovelo. Cirurgia ortopédica de Campbell. 2003; 10: 2361-2363.
11. Morrey FB. Cotovelo. Master techniques in orthopaedic surgery. 2005; 2: 207-212
