Introducão
A luxacão acromioclavicular (LAC) é uma patologia traumá- tica do ombro, que ocorre predominantemente em jovens, na qual a alteracão anatômica e biomecânica gerada pela ruptura dos ligamentos coracoclaviculares (LCC) é fator crucial para decisão de fazer tratamento cirúrgico ou não cirúrgico.1–3 A consagrada classificacão radiográfica descrita por Rockwood1 usa como parâmetro o ombro contralateral: quando não há alteracão da distância do intervalo coracoclavicular (LAC grau I); se há variac¸ão do intervalo coracoclavicular, porém menor do que 25% (LAC grau II); se a variac¸ão do intervalo coracoclavicular estiver aumentada entre 25% e 100% (LAC grau III); se há desvio posterior da clavícula (LAC grau IV); quando ocorre variacão do espac¸o coracoclavicular aumentada entre 100% a 300% (LAC grau V); e quando o espac¸o coracoclavicular está diminuído ou invertido (LAC grau VI). Os LCC são os principais estabilizadores da articulacão acromioclavicular e principais sustentadores do membro superior.1–3 Apesar disso, pouco se sabe sobre a sua cicatrizacão após o tratamento cirúrgico para LAC.
Materiais e métodos
Foram avaliadas as imagens de RM de 10 pacientes, homens e mulheres, com diagnósticos iniciais de LAC grau III a V, com idades entre 20 e 50 anos, escolhidos aleatoriamentes (sorteio), dentro da nossa casuística de pacientes. Todos haviam sido operados pela mesma equipe e com a mesma técnica cirúrgica: amarrilha da clavícula ao processo coracoide por duas âncoras metálicas (5mm de diâmetro com fios inabsorvíveis), pela via posterossuperior do ombro4 (fig. 1A-B) O seguimento mínimo pós-operatório foi de um ano. Como critérios de exclusão usaram-se: pacientes tratados de maneira incruenta; pacientes tratados cirurgicamente nos quais outras técnicas foram usadas (como a transferência do LCC para a clavícula distal) e idade inferior a 20 ou superior a 50 anos.
Os pacientes sorteados foram convocados para exame de RM em aparelho de 1,5 tesla, dentro de padrões descritos na literatura para avaliac¸ão dos LCC (fig. 2). Foram feitos cortes em planos paralelos a uma linha trac¸ada entre o ápice do processo coracoide e o ápice do tubérculo menor do úmero, com 3,5mm de espessura, ponderados em T1 e T2, com o paciente em posic¸ão neutra. Os parâmetros da imagem foram: campo de visão 145 × 145mm a 150 × 150 mm; tamanho da matriz de 353 × 512 ou 256 × 512; e 3,5mm de espessura seccional.5
Os exames eram avaliados em conjunto por um médico ortopedista especialista em cirurgia do ombro e cotovelo e um médico estagiário do Grupo de Ombro e Cotovelo do HSPE. Para avaliar a presenca e a qualidade da cicatrizacão dos LCC, usou-se uma escala já descrita na literatura:6 escala para avaliacão da cicatrizacão do enxerto de tendões flexores do joelho, usada nas reconstruc¸ões das lesões do ligamento cruzado anterior. Essa escala gradua a imagem do ligamento, obtida na RM, em quatro estágios segundo seu tamanho e sinal de homogeneidade (tabela 1). Os ligamentos classificados como graus I e II estariam relacionados a boa estabilidade, considerando-se então como cicatrizados, e aqueles graduados como graus III e IV, com cicatrizac¸ão deficiente ou não cicatrizados.
A avaliacão da geometria do tecido cicatricial encontrado (neoligamento) foi feita com o software Impax 6.3 Client. Fizeram-se as seguintes medic¸ões: comprimento, aferido no sentido das fibras do neoligamento, do ponto médio da origem clavicular ao ponto médio da insercão no processo coracoide; largura, no plano coronal de sua porc¸ão proximal (origem clavicular) e distal (insercão no processo coracoide); angulacão,
Figura 1 – Desenho esquemático que demonstra posicionamento das âncoras e das perfurac¸ões feitas na clavícula em visão (A) posterior e (B) anterior.
Tabela 1 – Graduac¸ão para avaliac¸ão de cicatrizac¸ão ligamentar por RM
Grau I: Banda reta bem definida e de tamanho normal com sinal de intensidade baixa homogênea.
Grau II: Banda reta bem definida com sinal de baixa intensidade com pontos de sinal de alta intensidade.
Grau III: Banda fina de sinal de baixa intensidade contendo massa de sinal de alta intensidade.
Grau IV: Uma banda de sinal escuro não discernível.
Fonte: Ihara et al.6 aferida entre a linha usada para medida do comprimento e uma linha reta no bordo inferior da clavícula distal (fig. 3A-C).
Resultados
Foi observado que todos os pacientes apresentavam ao exame de RM a imagem de um tecido cicatricial aparentemente fibroso, que conectava a clavícula distal ao processo coracoide.
Em cinco exames, classificados como grau II, considerou-se que havia boa cicatrizacão ligamentar. Os outros cinco exames mostravam cicatrizacão deficiente. Três foram classificados como grau III e dois como grau IV. Quanto à geometria dos LCC cicatrizados, não se observou distinção entre os dois ligamentos (conoide e trapezoide). Foi apenas observada estrutura cicatricial única e com variacão das medidas entre os pacientes (tabela 2). No entanto, o novo ligamento apresentou, na maioria dos casos, manutenc¸ão do aspecto trapezoidal dos LCC, com sua porc¸ão clavicular mais larga do que sua porc¸ão distal no processo coracoide. Os exames dos pacientes classificados como grau IV (dois casos) não permitiram mensuracões efetivas, por causa de suas irregularidades anatômicas.
Discussão
Para avaliacão da cicatrizacão dos LCC foram usados, neste estudo, parâmetros anatômicos já estabelecidos na literatura para lesões ligamentares do joelho, uma vez que não foram encontrados na literatura parâmetros pré-estabelecidos para os LCC. O tempo considerado para que ocorra a cicatrizacão dos pacientes tratados cirurgicamente por LAC foi determinado tendo por base o tempo de pós-operatório mínimo necessário para que o ligamento cruzado anterior do joelho, reconstruído com enxerto de tendões flexores, obtenha histologia semelhante à original, o qual varia de 30 a 52 semanas, segundo a literatura consultada.7 Em estudo feito por Clayer et al.,8 com exames sequenciais de RNM em seis pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico para LAC, nos quais foi usada uma alc¸a absorvível para a fixac¸ão coracoclavicular, observou-se que com seis meses de pós-operatório já era evidenciada uma estrutura de aparência fibrosa que conectava o processo coracoide à clavícula. A RM é um exame de acurácia eficiente para avaliacão detalhada das estruturas ligamentares das articulacões do corpo humano, como o ombro e o joelho.9 Nemec et al.10 compararam a RM à radiografia para classificac¸ão das LAC ocorridas em 44 pacientes, segundo o sistema de Rockwood.
Figura 2 – Imagem de RM nos padrões descritos para visibilizacão dos LCC de paciente submetido ao tratamento cirúrgico para LAC.
Figura 3 – Parâmetros usados para mensurac¸ão do neoligamento entre o processo coracoide e a clavícula, em paciente no pós-operatório tardio de tratamento cirúrgico para LAC. A, comprimento; B, largura na origem clavicular e na inserc¸ão no processo coracoide; C, angulac¸ão em relac¸ão à clavícula distal.
Os exames foram concordantes para a classificac¸ão da lesão em apenas 52,2% dos casos, o que demonstra a RM como um exame mais específico. Em nosso estudo, observou-se a presenc¸a de uma estrutura de característica cicatricial, aparentemente fibrosa, com formato trapezoidal e ligac¸ão coracoclavicular, pela imagem da RM, em 100% dos casos operados. No entanto, com sinais de cicatrizac¸ão deficiente em 50% dos casos. Esses achados foram compatíveis com o estudo de Clayer et al.,8 no qual também se observou a formac¸ão de estrutura anatômica de aspecto fibroso na topografia dos LCC, o que sugere a cicatrizac¸ão desses ligamentos.
Tabela 2 – Resultados da avaliac¸ão por RM dos pacientes em pós-operatório tardio de tratamento cirúrgico para LAC
Em estudo anatômico sobre os LCC, Harris et al.11 fizeram aferic¸ões em 24 ombros de cadáveres e encontraram as seguintes médias: comprimento do ligamento conoide de 19,4 mm; comprimento do ligamento trapezoide de 19,3 mm;largura clavicular da origem do ligamento conoide e largura de sua inserc¸ão no processo coracoide, respectivamente, de 20,6 e 10,6 mm; largura clavicular da origem do ligamento trapezoide e largura da sua inserc¸ão no processo coracoide, respectivamente, de 21,7 e 14,0mm. Em nosso estudo por RM, obteve-se média semelhante, do comprimento do neoligamento formado no pós-operatório. As médias das larguras não foram passíveis de comparac¸ões, por causa das diferenc¸as de conformac¸ão entre os LCC e o neoligamento. Não foram feitas correlacões clínicas e biomecânicas com os achados deste estudo, por causa do espaco amostral reduzido.
Conclusão
A avaliacão por RM dos pacientes em pós-operatório tardio de cirurgia para tratamento da LAC aguda pela via posterossuperior do ombro mostrou a cicatrizacão dos LCC em 100% dos casos, sendo 50% deficiente.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Referência s
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